Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 47
Образец
В__________________________________
___________________________________
от ________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт серия ________ N __________
выдан _____________________________
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ___________ от "___" ___________ 20___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
| N
п/п |
Код
услуги |
Вид услуги |
|
1 |
|
Наименование услуги:
Основание:
Дополнительная информация: |
|
2 |
|
Наименование услуги:
Основание:
Дополнительная информация: |
|
3 |
|
Наименование услуги:
Основание:
Дополнительная информация: |
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
| почтовоеотделение___________________________________________ |
(номер почтового отделения)
| кредитнуюорганизацию__________________________________________ |
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Умерший (погибший)
_______________________________________________________________________
(ФИО, за исключением случаев рождения мертвого ребенка
по истечении 196 дней беременности)
на день смерти не являлся пенсионером и не был зарегистрирован в Фонде
социального страхования Российской Федерации в качестве лица, добровольно
вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌──┐ ┌──┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты:____________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
_______________________ _______________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
Дата: ________________________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _________ от
____________________ специалистом
_________________________ _________________________________________________
Подпись специалиста Ф.И.О. специалиста полностью