Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 27-П

Заместителю
председателя Правительства
Астраханской области -
министру промышленности,
транспорта и природных
ресурсов Астраханской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр местного значения
для _______________________________________________________________________
цель пользования недрами <1>, наименование и местоположение участка недр,
_______________________________________________________________________
вид полезного ископаемого, срок пользования участком недр
_______________________________________________________________________
Участок недр ограничен в плане точками с географическими координатами:
1.
2.
...
n.
1. ________________________________________________________________________
полное наименование заявителя
2. ________________________________________________________________________
дата регистрации, основной государственный регистрационный номер
3. ________________________________________________________________________
юридический адрес заявителя

4. Р/с N

в _________________________________________________________________________
наименование банка

К/с N

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН

5. ________________________________________________________________________ должность, Ф.И.О. руководителя (полностью), телефон 6. ________________________________________________________________________ должность, Ф.И.О. лица, представляющего заявителя, телефон Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять следующим способом (почтовая связь, электронная почта, телефон/факс) _________________________ ___________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона/факса) М.П. ______________________ ________________________ подпись Ф.И.О. --------------------------------

<1> Указывается одна из следующих целей пользования недрами:

- строительство и эксплуатация подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых; - разведка и добыча общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия; - осуществление юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено; - геологическое изучение в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых.