Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 93П
Регистрационный номер: от__________________________
___________________________________ В МИНИСТЕРСТВО
(заполняется лицензирующим органом) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ Адрес _________________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ |
| 9. | Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению | |
| 10. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов: |
| 11. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарноэпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
| 12. | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 13. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
| 14. | Форма получения лицензии | На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) _______________________ (подпись) М.П. "__" __________ 20 ___ г.