Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 93П
Образец
В министерство здравоохранения
Астраханской области
От ___________________________
(Ф.И.О., адрес, адрес
электронной почты заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить информацию из регионального сегмента реестра
лицензий о
_______________________________________________________________________ <*>
(полное наименование лицензиата)
_______________________________________________________________________ <*>
(место нахождения лицензиата)
ИНН ______________________________________________ <*>
(лицензиата)
ОГРН _____________________________________________ <*>
(лицензиата)
Регистрационный N лицензии _______________________ <*>
Срок действия лицензии ___________________________ <*>
Подпись _______________________ М.П.
(для юридического лица)
Заявление принял
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица министерства, принявшего
заявление)
Дата ______________ входящий N _______________________
Подпись ___________________
--------------------------------
<*> Указывается один реквизит либо их совокупность.