Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 59

                             В ____________________________________________
                             ______________________________________________
                             (указать статус лица) ________________________
                             ______________________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                             Тип документа, удостоверяющего личность ______
                             серия _________ N __________________ документа
                             выдан ________________________________________
                             _____________________________________________,
                                             (кем и когда выдан)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             фактически проживающего по адресу: ___________
                             ______________________________________________
                             телефон ______________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
            N ____________ от "___" _______________ 20____ года
                 Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
2.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
...		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________

Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В  соответствии  с  ч.  1  ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006    N
152-ФЗ  "О  персональных  данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами персональных данных,
указанных  в  предоставленных  мною  заявлении  и документах, прилагаемых к
заявлению,  действует  до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме,  за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне _______________________________
(указывается способ выплаты. N филиала, л/с получателя)
О   принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи
уведомления:

┌──┐                    ┌──┐

направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте

адрес эл. почты:____________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    _____________________ __________________________________________
      подпись заявителя             Ф.И.О. заявителя полностью
    Заявление и документы принял
    ____________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. специалиста)    (Дата принятия документов)
                            Расписка-уведомление
    О принятии заявления и документов
                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
            Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    Заявление  принято и зарегистрировано под N ______ от _________________
специалистом
    ______________________     ____________________________________
     (подпись специалиста)        (Ф.И.О. специалиста полностью)