Приложение к Распоряжению от 29.11.2012 г № 586-ПР

                                    АКТ
                        комиссионного обследования
         жилого помещения по факту использования жилого помещения
       не по назначению, систематического нарушения прав и законных
         интересов соседей/ в связи с бесхозяйственным обращением
       и допущением разрушения жилого помещения (нужное подчеркнуть)
________________________                          "___" ___________ 20 __г.
(место составления акта)
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
В    присутствии     собственника     (нанимателя)     жилого     помещения
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произвела обследование жилого помещения по адресу:
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
По обращению ______________________________________________________________
Описание фактического состояния жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В  результате   осмотра   установлены   следующие  факты  нарушений  Правил
пользования  жилыми помещениями,  утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 21.01.2006 N 25:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушения требований СанПиН (выявлены/не выявлены)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проживание  в  жилом  помещении  несовершеннолетних  граждан  (Ф.И.О., дата
рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью ребенка (детей) либо
препятствующие его (их) нормальному воспитанию и развитию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над
ребенком (детьми) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Собственник (наниматель) копию акта получил:
(подпись)                                    "___" ______________ 200 __ г.