Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 80


УДОСТОВЕРЕНИЕ              Предъявитель удостоверения      имеет
Серия У N 00000
предусмотренные     для     категорий
Выдано гражданину(ке)
Закона Российской Федерации
__________________________
(фамилия)           подвергшихся   воздействию   радиации
__________________________
(имя)             Чернобыльской АЭС"
__________________________
право   на   льготы   и  компенсации,
граждан,  указанных  в пункте _______
"О    социальной    защите   граждан,
вследствие        катастрофы       на

Место
для
фото

М.П.
ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________________________________
(эвакуированному(ой),          Дата выдачи "__" ____________ 200_ г.
переселенному(ой), выехавшему(ей)
добровольно - нужное записать)     _____________________________________

из населенного пункта ______________ в _____________________________________
19__ г., подвергнувшегося  загрязнению
вследствие   аварии   в   1957 г.   на _____________________________________
производственном   объединении "Маяк",
сбросов  радиоактивных  отходов в реку
Теча.