Приложение к Распоряжению от 11.02.2013 г № 0160-Р

                                                    Министерство
                                                    экономического развития
                                                    Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
Регистрационный номер _____________________ от "____" ___________ 20 ___ г.
                             (заполняется лицензирующим органом)
Соискатель лицензии - _____________________________________________________
                          (указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
     и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и
     (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Адрес: ____________________________________________________________________
       (адрес нахождения юридического лица, место жительства
                      индивидуального предпринимателя)
почтовый адрес: ___________________________________________________________
телефон/факс: _________________ электронная почта _________________________
ОГРН __________________________ свидетельство серия _____ N _______________
    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
    лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
          подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
выдано: ___________________________________________________________________
          (наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                             государственную регистрацию)
ИНН __________________________ свидетельство серия _____ N ________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
                соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
                (указывается лицензируемый вид деятельности)
Вид работ: Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных
           металлов
___________________________________________________________________________
     (указывается вид выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
                                деятельности)
Адреса  мест  осуществления  заготовки,  хранения, переработки и реализации
лома черных металлов:

N п/п	Адрес места осуществления вида работ	Вид объекта (земельный участок, здание, строение, сооружение, помещение)	Вид документа и наименование органа, выдавшего документ	Дата, номер, срок действия

--------------------------------

<*> - сведения заполняются в случае, если право собственности или иное

законное основание владения зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Вид работ: Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов ___________________________________________________________________________ (указывается вид выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности) Адреса мест осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома цветных металлов:

N п/п	Адрес места осуществления вида работ	Вид объекта (земельный участок, здание, строение, сооружение, помещение)	Вид документа и наименование органа, выдавшего документ	Дата, номер, срок действия

--------------------------------

<*> - сведения заполняются в случае, если право собственности или иное

законное основание владения зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _______________ ___________ ____________ вид документа номер дата Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования на адрес электронной почты: ___________________________________________________________________________ (заполняется в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронном виде) Лицензию предоставить:

на бумажном носителе

в форме электронного документа

Приложение: Документы по прилагаемой описи на ______ листах.
____________________________  _______________  ____________________________
(должность руководителя         (подпись)               (Ф.И.О.)
организации, индивидуальный
предприниматель)
МП                 ___________________
(дата)