Приложение к Постановлению от 18.02.2013 г № 10
В ______________________________________
________________________________________
________________________________________
(указать статус лица) __________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
Тип документа, удостоверяющего личность
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего (ей) по адресу: ___________
________________________________________
фактически проживающего по адресу: _____
________________________________________
телефон
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N _____________ от "____" ____________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
| N
п/п |
Код
услуги |
Вид услуги |
|
1. |
|
Наименование услуги: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________
___________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование услуги: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________
___________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование услуги: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________
___________________________________________________________ |
|
... |
|
Наименование услуги: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________
___________________________________________________________ |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством
Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне _________________________________
(указывается способ выплаты.
N филиала, л/с получателя)
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌───┐ ┌───┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты: _________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
_______________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ______________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия
документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от __________ специалистом
__________________________________ ________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)