Форма _______________________________________ (наименование адвокатского образования) от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: ______________________________________, телефон: ______________________________ (_____________________________________) (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) выдан _________________________________ _______________________________________ (наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Астраханской области от 02.10.2006 N 62/2012-ОЗ "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" прошу оказать мне юридическую помощь в виде: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину, в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации") по вопросу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я ознакомлен (а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи. В подтверждение наличия права на получение бесплатной юридической помощи предоставляю ___________________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего право на получение бесплатной юридической помощи) Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьей 8 Федерального закона от 31.05.2002 N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, а также на направление сведений, (документов) связанных с оказанием адвокатом мне бесплатной юридической помощи в уполномоченный исполнительный орган государственной власти Астраханской области в сфере обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной юридической помощью на территории Астраханской области, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое право на получение такой помощи. _____________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" _____________ 2013 г. -------------------------------- Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: - консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме; - составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера; - представительство в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам; - представительство интересов граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и других организациях. Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи, в случаях, установленных статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации". При необходимости дополнительное описание обстоятельств может быть изложено на дополнительном листе (листах), также подписываемых заявителем и являющихся неотъемлемой частью заявления.
2013-02-21 Приложение к Постановлению от 21 февраля 2013 года № 13