N п/п | Наименование юридического лица | Адрес дома | N квартиры | Количество проживающих (чел.) | Начисление по экономически обоснованным тарифам (руб.) | Начисление по действующим тарифам (руб.) | Сумма недополученных доходов (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 |
Руководитель _______________ М.П.