Приложение к Распоряжению от 03.04.2013 г № 125 Порядок
На бланке заявителя
Анкета
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Юридический адрес: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фактический и почтовый адрес: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Номер телефона: ________________________________________________________
5. Номер факса: ___________________________________________________________
6. Адрес электронной почты: _______________________________________________
7. Должность руководителя: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество руководителя: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Банковские реквизиты: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________
11. Регистрационные коды: ОКАТО __________________________________________;
ОКПО _____________________________; ОКОГУ ________________________________;
ОКОПФ ____________________________; ОКФС __________________________________
12. Коды ОКВЭД: __________________________________________________________.
13. Хозяйствующий субъект является субъектом малого предпринимательства
(проставляется - "Да", в противном случае - "Нет"): _______________________
13.1. Хозяйствующий субъект является малым предприятием: __________________
13.2. Хозяйствующий субъект является микропредприятием: ___________________
14. Перечень регулируемых видов деятельности, осуществляемых хозяйствующим
субъектом (при осуществлении проставляется - "Да" и указывается дата начала
осуществления хозяйствующим субъектом регулируемого вида деятельности, в
противном случае - "Нет"):
14.1. Реализация природного газа населению _______________________________.
14.2. Реализация сжиженного газа населению _______________________________.
14.3. Поставка (продажа) потребителям электрической энергии (мощности), за
исключением электрической энергии (мощности), продаваемой по нерегулируемым
ценам __________________________________________.
14.4. Реализация тепловой энергии (мощности), теплоносителя, за исключением
установленных Федеральным законом от 27.07.2010 N 190-ФЗ "О теплоснабжении"
случаев, при которых допускается установление цены реализации по соглашению
сторон договора ________________________________.
14.5. Оказание услуг по передаче электрической энергии (мощности) по
электрическим сетям, принадлежащим на праве собственности или ином законном
основании территориальным сетевым организациям и по технологическому
присоединению к электрическим сетям ____________.
14.6. Оказание услуг по передаче тепловой энергии, теплоносителя _________.
14.7. Оказание сбытовых услуг гарантирующими поставщиками электрической
энергии __________________________________________.
14.8. Реализация топлива твердого, топлива печного бытового и керосина
гражданам, управляющим организациям, товариществам собственников жилья,
жилищным, жилищно-строительным или иным специализированным потребительским
кооперативам, созданным в целях удовлетворения потребностей граждан в жилье
______________________.
14.9. Хранение транспортных средств, задержанных в соответствии с частью 1
статьи 27.13 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях __________________________________________________________.
4.10. Перемещение транспортных средств, задержанных в соответствии с частью
1 статьи 27.13 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях __________________________________________________________.
14.11. Социальные услуги, предоставляемые населению Астраханской области
государственными учреждениями социального обслуживания
__________________________________________________________________________.
14.12. Перевозка пассажиров и багажа железнодорожным транспортом в
пригородном сообщении ____________________________________________________.
14.13. Транспортные услуги, оказываемые на подъездных железнодорожных путях
организациями промышленного железнодорожного транспорта и другими
хозяйствующими субъектами независимо от организационно-правовой формы, за
исключением организаций федерального железнодорожного транспорта
_______________________.
14.14. Деятельность в сфере холодного водоснабжения ______________________.
14.15 Оказание услуг организациями коммунального комплекса, осуществляющими
эксплуатацию объектов утилизации (захоронения) твердых бытовых отходов, в
случае, если потребители, обслуживаемые с использованием этих систем и
объектов, находятся в границах нескольких субъектов Российской Федерации и
потребители каждого из этих субъектов Российской Федерации потребляют не
более 80 процентов (в натуральном выражении) товаров и услуг этих
организаций коммунального комплекса, регулируются органом регулирования
каждого из таких субъектов Российской Федерации в границах данного субъекта
Российской Федерации _____________________________________________________.
14.16. Оказание услуг по поддержанию резервной тепловой мощности, за
исключением установленных Федеральным законом от 27.07.2010 N 190-ФЗ "О
теплоснабжении" случаев, при которых допускается установление цены услуг по
соглашению сторон договора _______________________________________________.
14.17. Деятельность в сфере горячего водоснабжения при осуществлении
горячего водоснабжения с использованием закрытых систем горячего
водоснабжения ____________________________________________________________.
14.18. Деятельность в сфере водоотведения ________________________________.
15. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии (если регулируемый вид
деятельности подлежит лицензированию) на соответствующий регулируемый вид
деятельности; орган, выдавший лицензию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О.)
М.П.