Приложение к Постановлению от 05.06.2013 г № 12
Форма
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
и ФИО уполномоченного должностного лица
____________________________________________
органов местного самоуправления)
____________________________________________
от _________________________________________
(наименование юридического лица и (или)
____________________________________________
ФИО физического лица - заявителя)
____________________________________________
адрес: _____________________________________
____________________________________________
паспорт: серия _____________________________
N __________________________________________
выдан ______________________________________
(кем)
____________________________________________
(когда)
Заявление
Прошу включить разработанный мной бизнес-проект _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование бизнес-проекта)
(далее - бизнес-проект) в муниципальный перечень бизнес-проектов.
Бизнес-проект разработан в рамках ведомственной целевой программы
Астраханской области "____________________________________________________"
(наименование программы)
__________________________________________________________________________,
утвержденной_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты правового акта, которым утверждена целевая программа)
(далее - экономически значимая региональная программа).
В случае включения бизнес-проекта в муниципальный перечень
бизнес-проектов обязуюсь:
- обеспечить своевременную и полную реализацию бизнес-проекта и достичь
указанных в нем производственных и экономических показателей;
- выполнить условия предоставления субсидий по направлению поддержки
сельскохозяйственного производства, предусмотренному экономически значимой
региональной программой, установленные федеральным законодательством и
законодательством Астраханской области;
- в установленные сроки подписать соглашение об участии в экономически
значимой региональной программе, обеспечить его надлежащее исполнение и не
допускать нарушения условий указанного соглашения.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа местного самоуправления муниципального района
Астраханской области)
а также министерству сельского хозяйства Астраханской области на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной при
подаче настоящего заявления.
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и оформлена
надлежащим образом.
С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской
области, регулирующими порядок и условия включения бизнес-проекта в
муниципальный перечень бизнес-проектов, а также предоставления
государственной поддержки в рамках реализации экономически значимой
региональной программы, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны,
обязуюсь выполнять установленные ими требования.
Подтверждаю, что в отношении __________________________________________
(наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации и (или) банкротства.
Уведомление о решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего
заявления, прошу направить: _______________________________________________
(почтой (указывается почтовый адрес),
___________________________________________________________________________
по электронной почте (указывается адрес электронной почты)
либо вручить лично)
Приложение:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, реквизиты и количество листов каждого
прилагаемого документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ "____" ___________________ 20 г.
(Ф.И.О., подпись печать заявителя) (дата представления заявления)
__________________________________ "____" ___________________ 20 г.
(Ф.И.О., должность, подпись (дата приема заявления)
должностного лица органа местного
самоуправления муниципального
образования Астраханской области,
принявшего заявление и документы)