Приложение к Распоряжению от 23.10.2013 г № 222

                                    Акт
        о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного
         гражданина, соблюдений опекуном прав и законных интересов
         совершеннолетнего недееспособного гражданина, обеспечении
         сохранности его имущества, а также о выполнении опекуном
            требований к осуществлению своих прав и исполнению
                            своих обязанностей
Дата обследования "____"   ________________ 20 ____ г.        N ___________
Адрес проведения обследования _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия,   имя,   отчество    (при   наличии),    должность   специалистов,
проводивших обследование___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось   обследование   условий    жизни  и   сохранности    имущества
гражданина, находящегося под опекой (далее - подопечный)
Ф.И.О. подопечного_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. опекуна (попечителя)________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации подопечного______________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения о подопечном.
1.1.  Состояние здоровья (общая   визуальная оценка  состояния  гражданина,
наличие   заболеваний,  особых  потребностей  в  медицинском  обслуживании,
лекарственном обеспечении):________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2.  Внешний  вид (соблюдение  норм   личной   гигиены, наличие,  качество
и  состояние   одежды     и    обуви,  ее    соответствие   сезону  и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3.  Эмоциональное  и   физическое  состояние    (отношение  с   опекуном,
наличие   навыков   общения   с   окружающими,   навыков  самообслуживания,
адекватность  поведения,  удовлетворение эмоциональных потребностей и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4.   Обеспечение    опекуном   потребностей    подопечного    (выполнение
реабилитационных   мероприятий,  содержащихся  в  индивидуальной  программе
реабилитации инвалида и др.)_______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Семейное окружение.
2.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно)

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Проживает постоянно/временно/не проживает

3. Кто фактически осуществляет уход за подопечным__________________________
___________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия подопечного.
4.1. Жилая площадь, на которой  проживает (Ф.И.О.)_________________________
составляет ______ кв. м, состоит из ____ комнат,  размер  каждой   комнаты:
____ кв. м, _____кв. м,  _____кв. м,  на ______ этаже в _____ этажном доме.
4.2.  Собственником  (нанимателем) жилой площади   является (фамилия,  имя,
отчество (при наличии), степень родства)___________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Качество  дома    (кирпичный,    панельный,   деревянный  и  т.п.;   в
нормальном  состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные
и прочее)__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство   дома  и   жилой площади  (водопровод,   канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой   площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)__________________________________
___________________________________________________________________________
4.6. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.8. Сведения о сохранности имущества, принадлежащего подопечному__________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дополнительные данные обследования______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Выводы  (указать  на  соблюдение   прав подопечного,   обеспечение   его
уходом,  лечением,  на  условия  его содержания, выполнение опекунами своих
прав и исполнения своих обязанностей)______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утверждаю
────────────────────────────      ────────────────       ──────────────────
(руководитель органа опеки           (подпись)             (дата, Ф.И.О.)
и попечительства)
    М.П.

          Акт о выполнении попечителем требований к осуществлению
                своих прав и исполнению своих обязанностей
Дата обследования "____"   ________________ 20 ____ г.        N ___________
Адрес проведения обследования _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия,   имя,   отчество    (при   наличии),    должность   специалистов,
проводивших обследование___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось    обследование  условий  жизни  гражданина,  находящегося  под
попечительством (далее - подопечный)
Ф.И.О. подопечного_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. попечителя__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации подопечного______________________________________________
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания подопечного__________________________________
___________________________________________________________________________
1.  Сведения  об    исполнении  попечителем   своих   обязанностей (указать
раздельное   или   совместное  проживание,  обеспечение  уходом,  лечением)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Семейное окружение.
2.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно)

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Проживает постоянно/временно/не проживает

3. Кто фактически осуществляет уход за подопечным__________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Выводы (об  осуществлении  попечителем   своих  прав и  исполнении своих
обязанностей)______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утверждаю
────────────────────────────      ────────────────       ──────────────────
(руководитель органа опеки           (подпись)             (дата, Ф.И.О.)
и попечительства)
    М.П.