Приложение к Постановлению от 30.05.2005 г № 107-П Состав

    В_____________________________________________________________
    (наименование   исполнительного  органа  и  (или)  специальной
        комиссии (рабочей группы) субъекта Российской Федерации
    по____________________________________________________________
       (республике, краю, области, автономному округу, автономной
                               области)
    от ___________________________________________________________
                        (фамилия,  имя,  отчество)
     постоянно  проживающего по адресу:___________________________
__________________________________________________________________
    паспорт N _______________выдан________________________________
__________________________________________________________________
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне адресную социальную помощь на ______________
__________________________________________________________________
               (направление оказываемой помощи)
    Номер  пенсионного  дела _____________________________________
    Размер получаемой пенсии ________________________________ руб.
__________________________________________________________________
                        (сумма прописью)
    Адресную социальную помощь прошу _____________________________
__________________________________________________________________
    (перечислить  на  лицевой  счет  в отделении Сбербанка, выдать
      через организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
_____________ "______"______________ 2005 г.
    (подпись)
    Заявление  зарегистрировано  в журнале территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
по _____________________ N_______________ "_______" 2005 г.