Приложение к Постановлению от 05.02.2014 г № 2
В____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) ___________________
серия _________ N _________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: _____________________________
_____________________________________________
адрес места жительства: _____________________
_____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): ________________________________
_____________________________________________
телефон (адрес электронной почты) ___________
____________________________________________,
действующий в интересах _____________________
_____________________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя _______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
серия _________ N _________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
| N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
| 1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________
___________________________________________________
Льготная категория__________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления):
___________________________________________________
___________________________________________________ |
| 2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________
___________________________________________________ |
| 3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________
___________________________________________________
Льготная категория__________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления):
___________________________________________________
___________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:
| N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
почтовое отделение ___________________________________________
(номер почтового отделения)
кредитную организацию ___________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых
для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4
ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
а также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер
(правовые, организационные и технические) для защиты персональных данных в
процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
направить по почте └───┘ направить по └───┘
электронной почте
адрес эл. почты:____________________________
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
документы:
| N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ______________________________________________
(должность, (Дата принятия документов)
Ф.И.О. специалиста)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуги) приняты следующие
документы:
| N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от ____________специалистом
______________________________ ______________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)