Приложение к Постановлению от 07.04.2014 г № 15
АНКЕТА
| 1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2 |
Дата и место рождения |
|
| 3 |
Документ, удостоверяющий личность (копию приложить) |
|
| 4 |
Гражданство |
|
| 5 |
Национальность |
|
| 6 |
Страна/республика проживания |
|
| 7 |
Относите ли Вы себя к российским соотечественникам? |
|
| 8 |
Какую работу вы проводите по сохранению русского языка, других языков народов Российской Федерации и развитию российской культуры? |
|
| 9 |
Состояли ли Вы, Ваши родственники по прямой восходящей линии (отец, мать (ФИО, с указанием девичьей фамилии матери)) ранее в гражданстве Российской Федерации, либо РСФСР, СССР? (если да, укажите кто) |
|
| 10 |
Документ, подтверждающий членство в общественных объединениях соотечественников (указать вид документа) |
|
| 11 |
Ваши предложения по расширению сотрудничества между Астраханской областью и соотечественниками за рубежом |
|
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя, законного представителя)
даю согласие на обработку моих/моего несовершеннолетнего ребенка/
(нужное подчеркнуть) персональных данных органом (учреждением),
предоставляющим государственную услугу (услугу), в соответствии с
Федеральным законом 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об
обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер (правовые,
организационные и технические) для защиты персональных данных в процессе
обработки.
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись)