Приложение к Постановлению от 21.07.2014 г № 130/802-5
________________________________________________________________
(наименование выборов)
Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ________
_____________________________________________________________________
почтовый адрес, телефон
РЕЕСТР
заявлений (устных обращений) избирателей, поступивших
в участковую избирательную комиссию избирательного
участка N _______ о предоставлении возможности
проголосовать вне помещения для голосования
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес места жительства |
Вид обращения, заявления (письменное или устное), дата и время его поступления |
Причина голосования вне помещения для голосования |
Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение |
Подпись члена участковой избирательной комиссии |
Время выезда членов участковой избирательной комиссии к избирателю |
Примечание |
|
избирателя |
лица, передавшего обращение |
избирателя |
лица, передавшего обращение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"____" __________________ 201 ___ года
Председатель участковой
избирательной комиссии N _______ ___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Секретарь участковой
избирательной комиссии N _______ ___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Реестр подписан "____" ________ 201____ года в ___ часов ___ минут
-------------------------------- Составляется отдельно для каждого списка избирателя