Приложение к Постановлению от 25.07.2014 г № 131/810-5
Экземпляр N ____
___________________________________________________________________
(наименование выборов)
___________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
__________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской
Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
--------------------------------
Указываются наименования выборов
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N СТРАНИЦА N
__________________________________________ КНИГА N
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)
| N п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
______________ |
______ |
_____ |
______ |
|
|
|
|
|
|
|
ПО ЕДИНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ |
ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ _____ _______ ________ _______
В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ
УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, _______ _______ _______ _______ _______
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, _______ _______ _______ _______ _______
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ДОСРОЧНО: _______ _______ _______ _______ _______
В ТОМ ЧИСЛЕ В ПОМЕЩЕНИЯХ
ТИК, ИКМО, ОИК _______ _______ _______ _______ _______
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ___________________________
--------------------------------
Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
Указывается наименование выборов (графа используется в случае
проведения выборов представительного органа муниципального образования по
смешанной избирательной системе).
Указывается наименование выборов (количество граф соответствует
количеству проводимых выборов).
Указывается наименование выборов (количество столбцов соответствует
количеству проводимых выборов).
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N СТРАНИЦА N
__________________________________________ КНИГА N
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ _____ ______ _______ ______
В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ
УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, _______ _______ _______ _______ _______
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, _______ _______ _______ _______ _______
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ДОСРОЧНО: _______ _______ _______ _______ _______
В ТОМ ЧИСЛЕ В ПОМЕЩЕНИЯХ
ТИК, ИКМО, ОИК _______ _______ _______ _______ _______
КНИГА N ________ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _____________, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА
ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ __________________.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ ______________
(подпись) (инициалы,
фамилия)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ ______________
(подпись) (инициалы,
фамилия)
МП
--------------------------------
Указывается наименование выборов (количество столбцов соответствует
количеству проводимых выборов).
Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами
воинских частей.