Приложение к Постановлению от 14.06.2005 г № 143-П Правила
Сведения об организации
| 1 |
Полное наименование организации |
|
| 2 |
Сокращенное наименование организации |
|
| 3 |
Дата и номер свидетельства о
государственной регистрации |
|
| 4 |
Место государственной регистрации |
|
| 5 |
Организационно-правовая форма |
|
| 6 |
Юридический адрес организации |
|
| 7 |
Фактический адрес организации |
|
| 8 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 9 |
Телефоны |
|
| 10 |
Факс |
|
| 11 |
Адрес электронной почты |
|
| 12 |
Срок действия лицензии |
|
| 13 |
Основные виды деятельности |
|
| 14 |
Сведения о руководителе организации:
фамилия, имя, отчество, образование,
опыт работы на руководящих
должностях, опыт работы в страховом
бизнесе |
|
| 15 |
Сведения о главном бухгалтере
организации: фамилия, имя, отчество,
образование, опыт работы на
руководящих должностях, опыт работы в
обязательном медицинском страховании |
|
| 16 |
Сведения об акционерах (учредителях),
владеющих более 5% акций |
|
| 17 |
Сведения о филиалах (представительствах) с указанием адресов, а
также адресов и телефонов
обособленных подразделений,
расположенных на территории
Астраханской области |
|
Приложение:
1. Копия диплома об образовании руководителя СМО, в том числе
филиала СМО.
2. Копия трудовой книжки руководителя СМО, в том числе филиала
СМО.
______________________________ _______________________________
подпись уполномоченного лица Ф.И.О.
М.П. "____"___________200 г.