Приложение к Постановлению от 30.06.2005 г № 218-П Порядок

                                   В ______________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ____ (указать статус лица) _____________
                                   ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                   Тип документа, удостоверяющего личность,
                                   серия ______ N ________________документа
                                   выдан _________________________________,
                                               (кем и когда выдан)
                                   проживающего (ей) по адресу:
                                   ________________________________________
                                   фактически проживающего (ей) по адресу:
                                   ________________________________________
             ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
          N _______________ от " ____" _______________ 20 __ года
         Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги
1		Наименование услуги: ________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
2		Наименование услуги: ________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
3		Наименование услуги: ________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
...

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

почтовоеотделение

                           ___________________________________________
(номер почтового отделения)

кредитнуюорганизацию

                           ___________________________________________
(наименование банка, филиала, лицевой счет)
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения
государственной  услуги,  обязуюсь  в течение 15 дней со дня их наступления
сообщить о них.
В  соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю согласие на проверку и обработку,
включая    сбор,   систематизацию,   накопление,   уточнение   (обновление,
изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе  и  передачу),
хранение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных,
указанных в представленном мною пакете документов, с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств.
Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами персональных данных,
указанных  в  представленном  мною  заявлении  и  документах, прилагаемых к
заявлению,  действует  до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме.
О   принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи
уведомления:

┌───┐                    ┌───┐

направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте

E-mail:
Для назначения государственной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
...

_______________________ ___________________________________________________
   подпись заявителя              Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ______________________________________________
                                    (должность, Ф.И.О. специалиста)
Дата: ________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
...

Заявление принято и зарегистрировано под N ____________ от ________________
специалистом ______________________________________________________________
                            Ф.И.О. специалиста полностью
____________________________________________________
              Подпись специалиста