Постановление Правительства Астраханской области от 04.05.2006 № 142-П
О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П
Утратилo силу - Постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 г. N 423-П АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ ПРАВИТЕЛЬСТВО ПОСТАНОВЛЕНИЕ 04.05.2006 N 142-П О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П В целях приведения в соответствие с принятыми нормативнымиправовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование,Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Внести следующие изменения в Правила обязательногомедицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденныепостановлением Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан вАстраханской области" (далее - Правила ОМС): 1.1. В абзаце 4 пункта 2.2 раздела 2 Правил ОМС слова:"Численность данных категорий определяется территориальным органомФедеральной службы государственной статистики по Астраханской области"исключить. 1.2. Пункт 3.2 раздела 3 Правил ОМС изложить в следующейредакции: "3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорамиобязательного медицинского страхования, которые оформляются наосновании прилагаемых типовых договоров (приложения N 1, 2). Приподписании договора страхования неработающего населения страховательучитывает всю численность неработающего населения, проживающего наданной территории, в соответствии с данными территориального органаФедеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений,указанных в договоре, согласно действующему законодательствуРоссийской Федерации". 1.3. В пункте 3.3 раздела 3 Правил ОМС слова: "и егоплатежеспособности" исключить. 1.4. В абзаце 3 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС слова: "Контрольдостоверности этой информации осуществляет Фонд" заменить словами: "Вслучае повторения фактов представления недостоверной информации Фондвправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяютсядоговором Фонда со СМО". 1.5. В абзаце 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС после слова:"предоставляемой" дополнить словами: "управлением Федеральнойналоговой службы по Астраханской области,". 1.6. Абзац 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС дополнить словами:"Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (попричине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания актаприемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажномносителе для устранения нарушений". 1.7. Абзац 4 пункта 4.2 раздела 4 Правил ОМС исключить. 1.8. Абзац 2 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов: "взносовна ОМС" дополнить словами: "неработающего населения". 1.9. Абзац 3 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов:"выделение средств" дополнить словами: "по его вине". 1.10. Абзац 4 пункта 4.9.3 раздела 4 Правил ОМС изложить вследующей редакции: "Не рекомендуется накапливать средства в резервепредупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать этисредства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию наконец года составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии спунктом 4.8 настоящих Правил ОМС". 1.11. Пункт 4.16 раздела 4 Правил ОМС после слов: "в предыдущихпериодах" дополнить словами: "(не более 2 месяцев)". 1.12. Пункт 5.1 раздела 5 Правил ОМС после слов: "соответствующиелицензии" дополнить словами: "на осуществление ими определенных видовдеятельности". 1.13. В абзацах 2,3 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС слово:"порядком" заменить словом: "положением". 1.14. Абзац 5 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС изложить вследующей редакции: "Основанием применения этой ответственности является актмедико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемыйэкспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки вучреждении здравоохранения в порядке, установленном совместнымприказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда наосновании методических рекомендаций "Организация и проведениемедико-экономического контроля за назначением и обеспечениемлекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих правона получение государственной социальной помощи", утвержденныхдиректором Федерального фонда обязательного медицинского страхования25.02.2005 N 844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 N3484/50-1/и)". 1.15. В пункте 2.1 приложения N 1 к Правилам ОМС слова: "и егоплатежеспособности" исключить. 1.16. Приложение N 3 к Правилам ОМС изложить в новой редакциисогласно приложению к данному постановлению. 1.17. В строке 13 таблицы 3 приложения N 4 к Правилам ОМС слово:"RAYON" заменить словом: "RAION". 1.18. Пункт 2.1 приложения N 6 к Правилам ОМС после слова:"первый" дополнить словом: "-второй". 1.19. Пункты 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 приложения N 6 к Правилам ОМСизложить в новой редакции: "2.3. До 12-го числа осуществляется преобразование пофамильнойбазы в общий реестр предприятий с указанием численности работающих поСМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передачавыявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (поэлектронной почте или непосредственно представителю компании). Списоклиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику вэлектронном виде. 2.4. До 15-го числа проводится проверка на дважды застрахованныхпо регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленныеспорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы. 2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения поликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номерапредприятиям, и представляется информация по экспертизе спорных(двойных) случаев по застрахованности работников предприятий. 2.6. Не позднее 23-го числа производится формирование отчетныхдокументов и представление их для расчета финансирования СМО, непозднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базыданных застрахованных в СМО (приложение N 2) для подписания. До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанныйакт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию.Разрешение спорных ситуаций производится в определяемыйзаинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующегомесяца". 1.20. Пункт 2.1.8 приложения N 7 к Правилам ОМС после слов: "нормативных документов" дополнить словами: "и рациональноиспользовать средства ОМС". 1.21. Абзац 2 пункта 3.2 приложения N 7 к Правилам ОМС изложить вследующей редакции: "При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленнымнарушениям СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг". 1.22. Абзац 1 пункта 4.3 приложения N 7 к Правилам ОМС послеслов: "к оплате Страховщику" дополнить словами: "и за нерациональноеиспользование средств ОМС. В случае нерационального использованиясредств ОМС, подтвержденного актом документальной проверки, СМО вправечастично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинскихуслуг на основании предписаний Фонда". 1.23. В абзаце 2 пункта 4.3 приложения N 7 к Правилам ОМС слово:"порядком" заменить словом: "положением". 1.24. Пункт 6.2 приложения N 7 к Правилам ОМС после слова:"Страховщик" дополнить словом: "немедленно". 2. Агентству по печати и информационным коммуникациямАстраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное постановлениев средствах массовой информации. 3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 днейпосле его официального опубликования.ГубернаторАстраханской области А.А. Жилкин Приложение к постановлению Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П Приложение N 3 к Правилам ТИПОВОЙ ДОГОВОР АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙгор._________________ "_____"_____________ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,и____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии________ от ________________________,выданной_____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования граждан в Астраханской области, утвержденнымипостановлением Правительства Астраханской области (далее - Правила),заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности Сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениестраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. 1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего договора. 1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахПрограммы ОМС, включая сведения о численности застрахованных,внесенных в базу данных, перечислять Страховщику ежемесячно до 10числа следующего месяца денежные средства в соответствии сутвержденным подушевым нормативом с учетом утвержденных половозрастныхкоэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханскойобласти. При отсутствии возможности перечисления денежных средств вуказанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательствоФонда по финансированию Страховщика за данный период выполняется помере поступления денежных средств в Фонд. 1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляютсяФондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единогосоциального налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых вФонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающих граждан за предыдущий месяц. 1.5. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течении 10дней со дня получения информации из органов управления Федеральнойналоговой службы по Астраханской области о неуплате единогосоциального налога (взноса), единого налога на вмененный доход дляопределенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и втечение 10 дней с установленного для исполнительных органовгосударственной власти субъекта Российской Федерации срока уплатыстраховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения. 1.6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовыесредства по подушевым нормативам с учетом утвержденных половозрастныхкоэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханскойобласти за счет собственных источников в течение одного месяца. Поистечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощьзастрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств пообязательному медицинскому страхованию. 1.7. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщикудо 20 числа текущего месяца и составляет 50 процентов стоимостимедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срокпо причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда поперечислению авансового платежа Страховщику за текущий периодвыполняется по мере поступления денежных средств в Фонд. 1.8. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативыфинансирования обязательного медицинского страхования и ежеквартальнодоводит их до сведения Страховщика. 1.9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможностипредоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. 1.10. При установлении экспертами Фонда объективных причиннедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевыхнормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещаетСтраховщику недостающие средства в размере 100 процентов. 1.11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги(и дополнения или изменения к ним), входящие в программу ОМС, иликоэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после ихутверждения. 1.12. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную собеспечением обязательного медицинского страхования на соответствующейтерритории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но нечаще одного раза в квартал. 1.13. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 1.14. Страховщик осуществляет обязательное медицинскоестрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханскойобласти и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 1.15. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемовмедицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению иутвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным вустановленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренныеПрограммой ОМС. 1.16. Страховщик осуществляет контроль объема качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 1.17. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 7,8процента полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств наоплату медицинской помощи (формируется при наличии в СМО свободныхсредств после оплаты представленных счетов лечебно-профилактическихучреждений и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствиизадолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями запрошедший период); - резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме ОМС в размере 0,5 процента полученных средств, но не болеедвухнедельного запаса; - резерв оплаты медицинских услуг в размере 89 процентов; - средства на ведение дела в размере 2,7 процента полученныхсредств; - фонд оплаты труда в размере 50 процентов средств на ведениедела. Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинскихуслуг в соответствии с приказом ФФОМС от 17.03.99 N 20 являются: - остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде; - доходы, полученные от использования временно свободных денежныхсредств, которые полностью зачисляются в резерв оплаты медицинскихуслуг; - суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий; - 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинскойорганизации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактическихучреждений по результатам экспертной оценки качества оказанноймедицинской помощи. Под временно свободными денежными средствами по данному договорупонимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику нафинансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика послеисполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также передлечебно-профилактическими учреждениями, с которыми у Страховщикаимеются договорные отношения, и оставшиеся в резервах Страховщика(временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг,временно свободные средства запасного резерва, временно свободныесредства резерва предупредительных мероприятий). Средства обязательного медицинского страхования, полученныеСтраховщиком в виде санкций по результатам экспертизы качествамедицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим образом: - 10 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг; - 20 процентов используются на оплату расходов по ведению деластраховой медицинской организацией и в первую очередь на организацию ипроведение экспертизы качества медицинской помощи; - 70 процентов направляются в резерв предупредительныхмероприятий и используются на финансирование мероприятий поорганизации и развитию системы обязательного медицинского страхования. 1.18. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлятьпроверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнениемданного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза вгод. 1.19. Информация о количестве и персонифицированном составезастрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (дляработающего населения) по каждому району города Астрахани иАстраханской области (для неработающего населения) на магнитныхносителях, справка о половозрастном составе застрахованногоконтингента в прошитом и пронумерованном виде, скрепленная печатьюСтраховщика, представляются Страховщиком в Фонд до 2 числа каждогомесяца в порядке, определенном в приложении N 6 к Правиламобязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области,и в соответствии со структурой файла, указанной в таблице 1 приложенияN 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан вАстраханской области. Финансирование Страховщика Фондом осуществляется: - на основании действующего договора о финансировании,заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой медицинскойорганизацией; - после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20настоящего договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждогомесяца списков застрахованных лиц по каждому предприятию (дляработающего населения), по каждому району г.Астрахани и Астраханскойобласти (для неработающего населения) на магнитных или бумажныхносителях в порядке, определенном в приложении N 6 к Правиламобязательного медицинского страхования и в соответствии со структуройфайла, указанной в приложении N 4 к Правилам обязательногомедицинского страхования. 1.20. Фонд на основании информации, представляемой службой записиактов гражданского состояния Астраханской области (об умерших,новорожденных), управлением федеральной государственной службызанятости населения по Астраханской области (о безработных),управлением внутренних дел Астраханской области (о выбывших иприбывших на территорию области), отделением Пенсионного фондаРоссийской Федерации по Астраханской области (об инвалидах инеработающих пенсионерах), военным комиссариатом Астраханской области(о призванных в армию срочно и по контракту), проводит анализ списказастрахованных с целью выявления несоответствий, исключает из числазастрахованных лиц, страховые медицинские полисы которых по разнымпричинам (смерть, увольнение и т.д.) прекратили свое действие.Обоснованно исключенные из числа застрахованных лиц финансированию неподлежат. 1.21. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетнымформам и в установленные им сроки. 1.22. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорахобязательного медицинского страхования, а также о договорах, действиекоторых прекращено, в трехдневный срок. 1.23. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи, в том числе по ДЛО, о нерациональномиспользовании средств ОМС медицинскими учреждениями (организациями) врамках обязательного медицинского страхования и координировать ихустранение. 1.24. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1.25. Окончательный расчет по закончившему свое действие договорупроизводится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания. 2. Ответственность Сторон 2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставленияСтраховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,05процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождаетФонд от уплаты требуемой суммы и средств. 2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8,1.11, 1.12, 1.13), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 2 МРОТза каждый день просрочки по каждому документу. 2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требованийПравил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханскойобласти в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам иПоложения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фондвзыскивает со Страховщика штраф в размере 2 МРОТ. 2.4. При установлении Фондом необоснованности получения субвенцииили ее использования Страховщик в течение 10 банковских дней с моментаего уведомления Фондом об установленном нарушении возвращает Фондусредства в размере 100 процентов суммы, полученной или использованнойим необоснованно, и в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции вразмере 10 процентов от указанной суммы. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 1.17 настоящего договора, кроме превышения засчет собственных средств, штраф в размере 100 процентов объемаперерасходованных средств. 2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора, Страховщикуплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый день просрочкипредставления соответствующей информации (документа). 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные средства и полученные суммы из собственныхсредств. 2.8. В случае предоставления недостоверной информации повторно,после извещения Фондом Страховщика о имеющихся нарушениях, Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ текущего месяца за каждогострахователя. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия настоящего договора с _______ по __________ . 3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из Сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. 3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц допредполагаемого срока в письменном виде. 4. Прочие условия 4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования Страховщиком средств ОМС договор может быть досрочнорасторгнут по письменному соглашению Сторон либо в судебном порядке.Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензиюстраховой медицинской организации на обязательное медицинскоестрахование, с ходатайством о временном приостановлении действияпоследней. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. Юридические адреса СторонСтраховщик: _________________________________________________ _________________________________________________Фонд: _______________________________________________________ _______________________________________________________Страховщик: Фонд: М.П. М.П."____"_______ 20__г. "_____"_______ 20__г.