АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ
ПРАВИТЕЛЬСТВО
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
16.01.2008 N 11-П
Утратило силу – Постановление
Правительства Астраханской области
от 31.01.2018 г. № 26-П
О порядке контроля за ходом реализации инвестиционных проектов,
осуществляемых при государственной поддержке инвестиционной
деятельности в Астраханской области
(В редакции Постановлений Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П); от 17.04.2014 г. N 134-П)
от 31.07.2015 № 387-П)
В соответствии с Законом Астраханской области от 13.04.2011 N
17/2011-ОЗ "О государственной поддержке инвестиционной деятельности в
Астраханской области" и в целях осуществления контроля за ходом
реализации инвестиционных проектов, осуществляемых при государственной
поддержке инвестиционной деятельности в Астраханской области,
Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый Порядок контроля за ходом реализации
инвестиционных проектов, осуществляемых при государственной поддержке
инвестиционной деятельности в Астраханской области.
2. Агентству по печати и информационным коммуникациям
Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное постановление
в средствах массовой информации.
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его
официального опубликования.
И.о. Губернатора
Астраханской области К.А. Маркелов
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 16.01.2008 N 11-П
Порядок
контроля за ходом реализации инвестиционных проектов, осуществляемых
при государственной поддержке инвестиционной деятельности в
Астраханской области
(В редакции Постановлений Правительства Астраханской области
от 17.04.2014 г. N 134-П)
1. Порядок контроля за ходом реализации инвестиционных проектов,
осуществляемых при государственной поддержке инвестиционной
деятельности в Астраханской области (далее - Порядок), разработан в
целях определения процедуры контроля за ходом реализации
инвестиционных проектов, осуществляемых при государственной поддержке
инвестиционной деятельности в Астраханской области (далее -
инвестиционные проекты) в следующих формах:
- присвоение статуса инвестиционному проекту;
- предоставление бюджетных инвестиций;
- предоставление субсидий из бюджета Астраханской области;
- предоставление государственной гарантии Астраханской области по
инвестиционным проектам;
- обеспечение исполнения кредитных обязательств субъекта
инвестиционной деятельности посредством передачи в залог имущества из
состава залогового фонда Астраханской области. (Дополнен -
Постановление Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П)
2. Государственная поддержка инвестиционной деятельности
предоставляется субъектом инвестиционной деятельности Астраханской
области в соответствии с Законом Астраханской области от 13.04.2011 №
17/2011-ОЗ "О государственной поддержке инвестиционной деятельности в
Астраханской области".
3. Координатором по организации контроля за ходом реализации
инвестиционных проектов является министерство экономического развития
Астраханской области. (В редакции Постановления Правительства
Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П)
4. Контроль за ходом реализации инвестиционных проектов,
осуществляемых при государственной поддержке инвестиционной
деятельности в Астраханской области, оказанной до утверждения
настоящего Порядка, осуществляется в соответствии с данным Порядком.
5. Для проведения контроля за ходом реализации инвестиционных
проектов (далее - контроль) используется информация, представленная
субъектом инвестиционной деятельности, реализующим инвестиционные
проекты, в объеме, определенном данным Порядком, и информация,
полученная рабочими группами, сформированными из специалистов
исполнительных органов государственной власти Астраханской области, в
результате посещения субъектов инвестиционной деятельности,
осуществляющих реализацию инвестиционных проектов. (В редакции
Постановления Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П)
6. Контроль осуществляется в течение всего периода реализации
инвестиционного проекта на основании:
- инвестиционного договора (соглашения) между Правительством
Астраханской области и субъектом инвестиционной деятельности;
- иных договоров, заключенных между исполнительными органами
государственной власти Астраханской области и (или) уполномоченными
организациями и субъектом инвестиционной деятельности во исполнение
правового акта Астраханской области, устанавливающего оказание
государственной поддержки.
После истечения срока оказания государственной поддержки
министерство экономического развития Астраханской области в течение
одного года осуществляется мониторинг финансово-хозяйственной
деятельности субъекта инвестиционной деятельности. (В редакции
Постановления Правительства Астраханской области от 27.12.2011 г. N
639-П)
7. Для проведения контроля субъекты инвестиционной деятельности,
реализующие инвестиционные проекты, ежеквартально, в течение 35 дней
со дня окончания отчетного квартала, представляют в министерство
экономического развития Астраханской области, министерство финансов
Астраханской области и исполнительный орган государственной власти
Астраханской области по отраслевой принадлежности инвестиционного
проекта (далее-отраслевой орган) следующие документы:
- бухгалтерский баланс и отчет о прибылях и убытках субъекта
инвестиционной деятельности за отчетный период с приложениями
(пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о прибылях и убытках);
- копии налоговых деклараций (в случае предоставления
государственной поддержки в виде льгот по налогам);
- копию акта ввода в эксплуатацию объекта производственных
инвестиций (в случае ввода в отчетном периоде);
- копии форм государственной статистической отчетности,
заверенные территориальным органом Федеральной службы государственной
статистики по Астраханской области (Астраханьстат);
- справку кредитной организации о задолженности по кредиту и
платежам за пользование кредитными ресурсами, привлеченными для
реализации инвестиционного проекта (в случае предоставления
государственной гарантии Астраханской области и (или) снижения ставки
по кредиту за счет средств областного бюджета);
- пояснительную записку о ходе реализации инвестиционного проекта
за прошедший квартал;
- информацию по формам 1, 2 к настоящему Порядку.
8. В целях проведения контроля формируются рабочие группы в
следующем составе:
- представитель отраслевого органа - руководитель рабочей группы;
- представитель министерства финансов Астраханской области;
- представители министерство экономического развития Астраханской
области;
- представитель службы по обеспечению безопасности
жизнедеятельности населения Астраханской области;
- представитель министерства строительства и дорожного хозяйства
Астраханской области (в случае проведения строительно-монтажных работ,
в рамках инвестиционного проекта);
- представитель агентство по управлению государственным
имуществом Астраханской области (в случае предоставления
государственной поддержки государственным предприятиям Астраханской
области). (В редакции Постановления Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П)
9. Исполнительные органы государственной власти Астраханской
области, указанные в пункте 8 настоящего Порядка, в течение 10
календарных дней со дня принятия правового акта Правительства
Астраханской области о предоставлении государственной поддержки
инвестиционным проектам представляют в министерство экономического
развития Астраханской области кандидатуры по составам рабочих групп,
которые затем представляются на утверждение в инвестиционный совет при
Правительстве Астраханской области. (В редакции Постановлений
Правительства Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П; от
17.04.2014 г. N 134-П)
10. Отраслевой орган ежеквартально в период осуществления
контроля организует посещение рабочей группой субъектов инвестиционной
деятельности, реализующих инвестиционные проекты. (В редакции
Постановления Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П)
11. Основными функциями рабочих групп по проведению контроля
являются:
- ежеквартальное посещение субъектов инвестиционной деятельности,
реализующих инвестиционные проекты; (В редакции Постановления
Правительства Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П)
- подготовка предложений о целесообразности продолжения оказания
государственной поддержки инвестиционным проектам.
12. На основании данных, полученных в ходе проведенного контроля
реализации субъектом инвестиционной деятельности инвестиционного
проекта, руководитель рабочей группы готовит аналитическую записку о
ходе реализации инвестиционного проекта, которая включает в себя
следующие обязательные сведения:
- автор проекта;
- краткое содержание и цель проекта;
- вид оказываемой государственной поддержки;
- информация о ходе выполнения инвестиционного проекта;
- заключение (предложения о целесообразности продолжения оказания
государственной поддержки данному проекту).
Информация о ходе выполнения инвестиционного проекта содержит
следующие сведения:
- выполнение показателей бизнес-плана;
- соблюдение условий, целей и порядка предоставления субсидий из
бюджета Астраханской области;
- выполнение условий инвестиционного договора (соглашения) и иных
договоров, заключенных между исполнительными органами государственной
власти Астраханской области и субъектом инвестиционной деятельности во
исполнение правового акта Астраханской области, устанавливающего
оказание государственной поддержки. (В редакции Постановления
Правительства Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П)
Аналитическую записку подготавливает руководитель рабочей группы
в количестве экземпляров, равном количеству членов рабочей группы.
Завизированную всеми членами группы аналитическую записку руководитель
группы передает в министерство экономического развития Астраханской
области для представления председателю инвестиционного совета при
Правительстве Астраханской области. (В редакции Постановления
Правительства Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П)
13. По решению председателя инвестиционного совета при
Правительстве Астраханской области результаты контроля конкретного
инвестиционного проекта выносятся на рассмотрение инвестиционного
совета при Губернаторе Астраханской области для принятия решения о
продолжении оказания государственной поддержки названному проекту.
14. По результатам контроля право на государственную поддержку
утрачивается в случаях:
- нарушения Закона Астраханской области от 13.04.2011 N
17/2011-ОЗ "О государственной поддержке инвестиционной деятельности в
Астраханской области", нормативных правовых и иных правовых актов
Астраханской области; (В редакции Постановления Правительства
Астраханской области от 27.12.2011 г. N 639-П)
- невыполнения требований, предусмотренных заключенным
инвестиционным договором (соглашением); (В редакции Постановления
Правительства Астраханской области от 17.04.2014 г. N 134-П)
- прекращения деятельности субъекта инвестиционной деятельности
до завершения реализации инвестиционного проекта.
15. Решение о прекращении оказания государственной поддержки
конкретному инвестиционному проекту принимается правовым актом
Правительства Астраханской области на основании рекомендации
инвестиционного совета при Правительстве Астраханской области. (В
редакции Постановления Правительства Астраханской области
от 27.12.2011 г. N 639-П)
16. Для проведения мониторинга финансово-хозяйственной
деятельности после реализации инвестиционного проекта субъекты
инвестиционной деятельности ежеквартально, в течение 35 дней со дня
окончания отчетного квартала, представляют в министерство
экономического развития Астраханской области бухгалтерский баланс и
отчет о прибылях и убытках субъекта инвестиционной деятельности за
отчетный период с приложениями (пояснения к бухгалтерскому балансу и
отчету о прибылях и убытках), а также показатели
финансово-хозяйственной деятельности субъекта инвестиционной
деятельности согласно форме 3 к настоящему Порядку.
17. В целях проведения контроля исполнения бизнес-плана
инвестиционного проекта в части налоговых поступлений в бюджет
Астраханской области субъект инвестиционной деятельности, реализующий
инвестиционной проект, по запросу министерства финансов Астраханской
области в течение 10 календарных дней представляет подписанное
руководителем субъекта инвестиционной деятельности согласие по форме 4
к настоящему Порядку.
Форма 1
к Порядку
Информация
по состоянию на _________________________ о реализации инвестиционного
(отчетная дата квартала)
проекта _____________________________________________________________,
(наименование проекта)
реализуемого ________________________________________________________.
(наименование субъекта инвестиционной деятельности)
1. Фактический объем инвестиций, направленный на реализацию
проекта (нарастающим итогом) всего _____________ млн. руб., в том
числе:
- собственные средства субъекта инвестиционной деятельности
(сумма прибыли и амортизационных отчислений) ____________ млн. руб.;
- кредиты банков всего _____________ млн. руб., в том числе:
а) _____________ млн. руб. под _______ % (ставка кредитования) на
срок кредитования _______ год (лет);
б) ...
- прочие источники (расшифровать) _____________ млн. руб.
2. Направления использования инвестиций:
2.1. Приобретение и установка оборудования _____________ млн.
руб.
2.2. Строительно-монтажные работы (по строительству или
реконструкции) _____________ млн. руб.
2.3. Пополнение оборотных средств _____________ млн. руб.
3. Привлечение областных предприятий к реализации проекта в виде
размещения заказов:
а) ______________________________________________________________
(наименование предприятия, заказанная продукция, стоимость
заказа)
на условиях договора подряда:
_______________________________________________________________ ;
(наименование предприятия, стоимость выполненных работ)
б) ...
4. Сроки, этапы и результаты реализации проекта:
4.1. Фактическая дата начала финансирования проекта ____________.
4.2. Дата поставки оборудования _________________.
4.3. Дата ввода в эксплуатацию объектов производственных
инвестиций _________________.
4.4. Дата ввода предприятия на планируемую по проекту мощность
_________.
4.5. Введение производственных мощностей ______________ ед.
4.6. Уровень использования производственных мощностей _________%.
4.7. Прирост объемов производства ________ млн. руб.
- прирост оборотного капитала ________ млн. руб.
Руководитель субъекта
инвестиционной деятельности _______________ _________________
подпись Ф.И.О.
Главный бухгалтер _______________ _________________
субъекта инвестиционной подпись Ф.И.О.
деятельности
Форма 2
к Порядку
Основные показатели деятельности субъекта инвестиционной деятельности
в период реализации инвестиционного проекта
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|N |Показатели |Согласно|Факт за |Абсолютное|Факт за |
|п/п | |бизнес- |отчетный|отклонение|аналогичный|
| | |плану за|период |(+,-) |период |
| | |отчетный| | |предыдущего|
| | |период | | |года |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|1 |Объем инвестиций, | | | | |
| |направленных на | | | | |
| |реализацию | | | | |
| |инвестиционного | | | | |
| |проекта, тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|2 |Объем производства | | | | |
| |в натуральном | | | | |
| |выражении | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |инвестиционному | | | | |
| |проекту* | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|3 |Выручка от | | | | |
| |реализации | | | | |
| |продукции, тыс. | | | | |
| |руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |инвестиционному | | | | |
| |проекту, тыс. руб.*| | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|4 |Прибыль (убыток) от| | | | |
| |продаж, тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |инвестиционному | | | | |
| |проекту, тыс. руб.*| | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|5 |Налогооблагаемая | | | | |
| |прибыль, тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |инвестиционному | | | | |
| |проекту, тыс. руб.*| | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|6 |Чистая прибыль, | | | | |
| |тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |инвестиционному | | | | |
| |проекту, тыс. руб.*| | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7 |Платежи в бюджеты | | | | |
| |всех уровней, тыс. | | | | |
| |руб. всего: | | | | |
| |в том числе: | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.1.|- налог на прибыль | | | | |
| |организаций (налог | | | | |
| |на совокупный | | | | |
| |доход)** | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.2.|- налог на | | | | |
| |имущество | | | | |
| |организаций | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.3.|- налог на доходы | | | | |
| |физических лиц | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.4.|Страховые взносы, | | | | |
| |тыс. руб., всего: | | | | |
| |в том числе: | | | | |
| |- Пенсионный | | | | |
| |фонд РФ | | | | |
| |- Фонд социального | | | | |
| |страхования РФ | | | | |
| |- Федеральный фонд | | | | |
| |обязательного | | | | |
| |медицинского стра- | | | | |
| |хования | | | | |
| |- территориальный | | | | |
| |фонд обязательного | | | | |
| |медицинского | | | | |
| |страхования | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.5.|Транспортный налог,| | | | |
| |тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.6.|Земельный налог, | | | | |
| |тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|7.7.|Прочие налоги и | | | | |
| |сборы, всего: | | | | |
| |в том числе: | | | | |
| |- | | | | |
| |- | | | | |
| |(расшифровать) | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|8 |Численность | | | | |
| |работающих всего, | | | | |
| |чел. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |в том числе по | | | | |
| |проекту*: | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |- количество | | | | |
| |сохраненных рабочих| | | | |
| |мест | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
| |- количество | | | | |
| |созданных рабочих | | | | |
| |мест | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|9 |Среднемесячная | | | | |
| |заработная плата, | | | | |
| |руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|10 |Фонд оплаты труда, | | | | |
| |тыс. руб. | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|11 |Налогооблагаемая | | | | |
| |база***: | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |прибыль | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |имущество | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|12 |Ставка льготного | | | | |
| |налогообложения***:| | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |прибыль | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |имущество | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|13 |Общая сумма | | | | |
| |высвобождаемых | | | | |
| |средств в | | | | |
| |результате | | | | |
| |применения льгот | | | | |
| |всего***, в том | | | | |
| |числе: | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |прибыль | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |имущество | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
|14 |Общая сумма | | | | |
| |уплаченных налогов | | | | |
| |всего***, в том | | | | |
| |числе: | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |прибыль | | | | |
| |- по налогу на | | | | |
| |имущество | | | | |
|————|———————————————————|————————|————————|——————————|———————————|
* Заполняется в случае, если данные по реализуемому проекту (как
части хозяйственной деятельности) отличаются от общих показателей
субъекта инвестиционной деятельности.
** При применении субъектом инвестиционной деятельности
традиционной системы налогообложения указывается сумма налога на
прибыль, в противном случае - сумма налога на совокупный доход с
указанием системы налогообложения (упрощенная система налогообложения,
единый налог на вмененный доход, единый сельскохозяйственный налог).
*** Заполняется в случае, если субъекту инвестиционной
деятельности оказывается поддержка в форме присвоения статуса.
Руководитель субъекта
инвестиционной деятельности ___________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Главный бухгалтер ___________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Форма 3
к Порядку
Основные показатели финансово-хозяйственной деятельности субъекта
инвестиционной деятельности после реализации инвестиционного проекта
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
| |Показатели | Последний | Факт за | Абсолютное |
| | | отчетный | отчетный | отклонение |
| | | период | период | (+,-) |
| | | реализации | после | |
| | | проекта | реализации | |
| | | (графа | проекта | |
| | | 4 формы 2) | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|1. |Объем | | | |
| |производства в | | | |
| |натуральном | | | |
| |выражении | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|2. |Выручка от | | | |
| |реализации | | | |
| |продукции, тыс. | | | |
| |руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|3. |Прибыль (убыток)| | | |
| |от продаж, тыс. | | | |
| |руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|4. |Налогооблагаемая| | | |
| |прибыль, тыс. | | | |
| |руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|5. |Чистая прибыль, | | | |
| |тыс. руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|6. |Платежи в | | | |
| |бюджеты всех | | | |
| |уровней, тыс. | | | |
| |руб. всего: | | | |
| |в том числе: | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|7. |- налог на | | | |
| |прибыль | | | |
| |организаций | | | |
| |(налог на | | | |
| |совокупный | | | |
| |доход)* | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|8. |- налог на | | | |
| |имущество | | | |
| |организаций | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|9. |- налог на | | | |
| |доходы | | | |
| |физических лиц | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|10.|Страховые | | | |
| |взносы, тыс. | | | |
| |руб., всего: в | | | |
| |том числе: | | | |
| |- Пенсионный | | | |
| | фонд РФ | | | |
| |- Фонд | | | |
| |социального | | | |
| |страхования РФ | | | |
| |- Федеральный | | | |
| |фонд обязатель- | | | |
| |ного медицин- | | | |
| |ского страхо- | | | |
| |вания | | | |
| |- территориаль- | | | |
| |ный фонд обяза- | | | |
| |тельного | | | |
| |медицинского | | | |
| |страхования | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|11.|Транспортный | | | |
| |налог, тыс. руб.| | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|12.|Земельный налог,| | | |
| |тыс. руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|13.|Прочие налоги и | | | |
| |сборы, всего: | | | |
| |в том числе: | | | |
| |- | | | |
| |- | | | |
| |(расшифровать) | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|14.|Среднемесячная | | | |
| |заработная | | | |
| |плата, руб. | | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
|15.|Численность | | | |
| |работающих, чел.| | | |
|———|————————————————|——————————————|————————————|————————————|
* При применении субъектом инвестиционной деятельности
традиционной системы налогообложения указывается сумма налога на
прибыль (убыток), в противном случае - сумма налога на совокупный
доход с указанием системы налогообложения (упрощенная система
налогообложения, единый налог на вмененный доход, единый
сельскохозяйственный налог).
Руководитель субъекта
инвестиционной деятельности ___________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Главный бухгалтер ___________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Форма 4
к Порядку
СОГЛАСИЕ
Я _______________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации)
______________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________
(ИНН, юридический адрес организации)
______________________________________________________________________
даю личное согласие руководителю _____________________________________
(наименование налогового органа по месту регистрации организации)
на предоставление министерству финансов Астраханской области
сведений из лицевого счета, составляющих коммерческую тайну
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации)
____________________ ____________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.