Приложение к Постановлению от 06.12.2005 г № 427-П Правила
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор. __________________ "_____"__________________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице __________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и _______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии____________ от ________________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Астраханской области,
утвержденными постановлением Правительства Астраханской области
(далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение
страховщиком обязательств по заключенным им договорам
обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в
рамках Программы ОМС, включая сведения о численности
застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику
ежемесячно до 10 числа следующего месяца денежные средства
в соответствии с утвержденным подушевым нормативом с учетом
утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских
услуг населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в
указанный срок по причине недостатка финансовых средств
обязательство Фонда по финансированию Страховщика за данный период
выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются
Фондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты
единого социального налога (взноса) или иных налогов в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан за
предыдущий месяц.
1.5. При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в
течение 10 дней со дня получения информации из органов управления
Федеральной налоговой службы по Астраханской области о неуплате
единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный
доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых
в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для исполнительных
органов государственной власти субъекта Российской Федерации срока
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
1.6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по подушевым нормативам с учетом утвержденных
половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг
населением Астраханской области за счет собственных источников
в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за
счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
1.7. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется
Страховщику до 20 числа текущего месяца и составляет 50 процентов
стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий
месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный
срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда
по перечислению авансового платежа Страховщику за текущий период
выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.8. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы
финансирования обязательного медицинского страхования и
ежеквартально доводит их до сведения Страховщика.
1.9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о
возможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней
после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
1.10. При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату
медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.).
Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в размере 100
процентов.
1.11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в программу
ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после
их утверждения.
1.12. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования на
соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.13. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых
средств, размеры нормированного страхового запаса и его
использования).
1.14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего
законодательства, Правил обязательного медицинского страхования
граждан в Астраханской области и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
1.15. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и
объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому
учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по
согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги,
предусмотренные Программой ОМС.
1.16. Страховщик осуществляет контроль объема качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки
проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в
год.
1.17. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере
7.8 процента полученных средств, но не более 30-дневного запаса
средств на оплату медицинской помощи (формируется при наличии
в СМО свободных средств после оплаты представленных счетов
лечебно-профилактических учреждений и выплаты им аванса на
предстоящий период и при отсутствии задолженности перед
лечебно-профилактическими учреждениями за прошедший период);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Программе ОМС в размере 1 процента полученных средств, но не более
двухнедельного запаса;
- резерв оплаты медицинских услуг в размере 89 процентов;
- средства на ведение дела в размере 2.2 процента полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере 50 процентов средств на ведение
дела.
Кроме того, источниками формирования резерва оплаты
медицинских услуг в соответствии с Приказом ФФОМС от 17.03.99
N 20 являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг
в текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных
денежных средств, которые полностью зачисляются в резерв
оплаты медицинских услуг;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской
организации после неполной оплаты счетов
лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной
оценки качества оказанной медицинской помощи.
Под временно свободными денежными средствами по данному
договору понимаются денежные средства, направленные Фондом
Страховщику на финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у
Страховщика после исполнения им всех финансовых обязательств перед
Фондом, а также перед лечебно-профилактическими учреждениями, с
которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и оставшиеся
в резервах Страховщика (временно свободные средства резерва оплаты
медицинских услуг, временно свободные средства запасного резерва,
временно свободные средства резерва предупредительных
мероприятий).
Средства обязательного медицинского страхования, полученные
Страховщиком в виде санкций по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим
образом:
- 10 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используются на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организацией и в первую очередь на
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70 процентов направляются в резерв предупредительных
мероприятий и используются на финансирование мероприятий по
организации и развитию системы обязательного медицинского
страхования.
1.18. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с
исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже
одного раза в год.
1.19. Информация о количестве и персонифицированном составе
застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю
(для работающего населения) по каждому району города Астрахани и
Астраханской области (для неработающего населения) на
магнитных носителях, справка о половозрастном составе
застрахованного контингента в прошитом и пронумерованном виде,
скрепленная печатью Страховщика, представляются Страховщиком в
Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в
приложении N 6 к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан в Астраханской области, и в соответствии со
структурой файла, указанной в таблице 1 приложения N 4 к Правилам
обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области.
Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:
- на основании действующего договора о финансировании,
заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой
медицинской организацией;
- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20
настоящего договора) представленных Страховщиком до 2 числа
каждого месяца списков застрахованных лиц по каждому предприятию
(для работающего населения), по каждому району г. Астрахани и
Астраханской области (для неработающего населения) на магнитных
или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении N 6 к
Правилам обязательного медицинского страхования и в соответствии
со структурой файла, указанной в приложении N 4, таблица 1 к
Правилам обязательного медицинского страхования.
1.20. Фонд на основании информации, представляемой службой
записи актов гражданского состояния Астраханской области (об
умерших, новорожденных), управлением федеральной государственной
службы занятости населения по Астраханской области
(о безработных), управлением внутренних дел Астраханской области
(о выбывших и прибывших на территорию области), отделением
Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области
(об инвалидах и неработающих пенсионерах), военным комиссариатом
Астраханской области (о призванных в армию срочно и по контракту),
проводит анализ списка застрахованных с целью выявления
несоответствий, исключает из числа застрахованных лиц, страховые
медицинские полисы которых по разным причинам (смерть,
увольнение и т.д.) прекратили свое действие. Обоснованно
исключенные из числа застрахованных лиц финансированию
не подлежат.
1.21. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС
отчетным формам и в установленные им сроки.
В срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, СМО
направляют в Астраханский областной территориальный фонд ОМС
сведения о принятой и не принятой к оплате от
лечебно-профилактических учреждений оказанной медицинской помощи в
виде консолидированного файла-реестра ( таблица 3 приложения N 4 к
Правилам ОМС).
1.22. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных
договорах обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.23. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи, в том числе по ДЛО, о
нерациональном использовании средств ОМС медицинскими учреждениями
(организациями) в рамках обязательного медицинского страхования
и координировать их устранение.
1.24. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора)
не определяется.
1.25. Окончательный расчет по закончившему свое действие
договору производится не позднее 30 (тридцати) дней после его
окончания.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и
1.7 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
0.05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств.
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора
( пункты 1.8 , 1.11 , 1.12 , 1.13 ), Фонд уплачивает Страховщику пеню
в размере 2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований
Правил обязательного медицинского страхования граждан в
Астраханской области в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере
2 МРОТ.
2.4. При установлении Фондом необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик в течение 10
банковских дней с момента его уведомления Фондом об установленном
нарушении возвращает Фонду средства в размере 100 процентов
суммы, полученной или использованной им необоснованно, и
в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции в размере 10
процентов от указанной суммы.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.17 настоящего договора, кроме
превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100
процентов объема перерасходованных средств.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора,
Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый
день просрочки представления соответствующей информации
(документа).
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные средства и полученные суммы из
собственных средств.
2.8. В случае предоставления недостоверной информации
повторно, после извещения Фондом Страховщика о имеющихся
нарушениях, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ
текущего месяца за каждого страхователя.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с _________по_________.
3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц
до предполагаемого срока в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования Страховщиком средств ОМС договор может быть
досрочно расторгнут по письменному соглашению Сторон либо в
судебном порядке.
Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензию
страховой медицинской организации на обязательное медицинское
страхование, с ходатайством о временном приостановлении
действия последней. Стороны принимают все меры к разрешению
спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между
Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке,
установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса Сторон
Страховщик: __________________________________________________
__________________________________________________
Фонд: ________________________________________________________
________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"_____"______20 г. "_____"_________20 г.