Приложение к Приказу от 29.12.2005 г №№ 457, 177 Положение

    АОТФОМС (СМО) ___________________          Главный врач Ф.И.О.
    Тел. ____________________________        _____________________
    Дата и время проведения                          Дата передачи
    контроля_________________________
    Перечня__________________________
    Врач-эксперт ____________________        Передал _____________
    Ф.И.О.                                       Должность, Ф.И.О.
                             ПЕРЕЧЕНЬ
             Медицинских карт амбулаторного больного,
         запрошенных для проведения медико-экономического
         контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
       право на получение государственной социальной помощи
     в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями
     медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей
                           бесплатно в
       ____________________________________________________
                        (наименование ЛПУ)
                    "___" ____________ 200_ г.

N п/п	СНИЛС	Ф.И.О., Дата рождения	Адрес	Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)

ИТОГО: _______________________________________медицинских карт