Приложение к Постановлению от 21.02.2006 г № 37

         Муниципальное образование "Наримановский район"
__________________________________________________________________
    корешок к протоколу об административном правонарушении N _____
    от "__" _________ 200 _г.
    протокол получил "__"_________200 _г.
__________________________________________________________________
    (место работы, должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                          (линия отрыва)
         Муниципальное образование "Наримановский район"
__________________________________________________________________
                             ПРОТОКОЛ
                об административном правонарушении
    "___" ___________ 200 __ г.             ______________________
                                               (место составления)
__________________________________________________________________
             (должность лица, составившего протокол)
__________________________________________________________________
         (Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)
    составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)
    фамилия, имя, отчество________________________________________
__________________________________________________________________
    дата рождения ________________________________________________
    место регистрации ____________________________________________
    место жительства и телефон ___________________________________
__________________________________________________________________
    место работы (учебы) и должность______________________________
__________________________________________________________________
    размер заработной платы (пенсии, стипендии) __________________
    семейное положение ______________ на иждивении _______________
                                                         (человек)
    подвергался административным взысканиям, имеет ли судимость___
__________________________________________________________________
       (указывается, каким органом, когда наложено взыскание,
__________________________________________________________________
     статья кодекса или иного нормативного акта, вид и размер
            взыскания, наказания, кто наводил справки)
    документ, удостоверяющий личность: паспорт: __________________
__________________________________________________________________
    обстоятельства обнаружения административного правонарушения___
__________________________________________________________________
       (место, время совершения и существо административного
__________________________________________________________________
         правонарушения, способ совершения правонарушения)
__________________________________________________________________
    то   есть   совершил   (ла)  административное  правонарушение,
предусмотренное  статьей  _____    Закона     Астраханской  области  от
14.10.2004 N 53/2004-ОЗ "Об административных правонарушениях"
    Свидетели, потерпевшие________________________________________
                          (фамилия, имя,
__________________________________________________________________
                   отчество, место жительства)
__________________________________________________________________
    Гражданину (ке) ___________________________________ разъяснены
                       (фамилия, инициалы)
    права   и   обязанности,  предусмотренные    ст.  25.1      Кодекса
Российской    Федерации    об   административных   правонарушениях
__________________________________________________________________
                             (подпись)
                       ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    к протоколу прилагаются ______________________________________
__________________________________________________________________
       (перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)
    С протоколом ознакомлен (на), записано правильно, дополнений и
замечаний   нет,   копию   получил.
    Подписи:  ______________________  ____________________________
                   (подпись)        (фамилия, инициалы нарушителя)
              ________ ___________________________________________
             (подпись) (фамилия, инициалы потерпевшего, свидетеля)
              __________ _________________________________________
               (подпись) (фамилия, инициалы составившего протокол)
         (в случае отказа от подписания протокола делается
                     соответствующая запись)
    Принятое по делу решение:
__________________________________________________________________
         (вынесено постановление (определение) о наложении
                     взыскания - вид размер,
__________________________________________________________________
         о прекращении дела производством, о направлении
                 протокола по подведомственности)