Приложение к Постановлению от 04.05.2006 г № 141-П Порядок

Форма N 1
Штамп медицинской организации, выдавшей справку
                                 Справка,
             подтверждающая наблюдение женщины по беременности
                         в медицинской организации
Дана ______________________________________________________________________
                           Ф.И.О., год рождения
Адрес места жительства ____________________________________________________
Срок беременности _________________________________________________________
                                           Дата заполнения: _______________
                                           Лечащий врач ___________________
                                           Заведующий _____________________
                                           М.П.