Приложение к Постановлению от 04.05.2006 г № 141-П Порядок

Форма N 2
Штамп медицинской организации, выдавшей справку
                                 Справка,
         подтверждающая наблюдение ребенка в возрасте до трех лет
                         в медицинской организации
Дана ______________________________________________________________________
                             Ф.И.О. заявителя
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
                                            Дата заполнения: ______________
                                            Лечащий врач __________________
                                            Заведующий ____________________
                                            М.П.