Приложение к Постановлению от 04.05.2006 г № 141-П Порядок

Форма N 5
____________________________
    Наименование и штамп
  медицинской организации
       Рецепт N _____ на получение полноценного бесплатного питания
                    с _____ 20 __ г. по ______ 20 __ г.
Ребенку (женщине) _________________________________________________________
                            (Ф.И.О.)                        (дата рождения)
Адрес места жительства ____________________________________________________
                Наименование продукта              Количество упаковок
                                                (указать цифрой и прописью)
Сухая молочная смесь для беременных и кормящих
женщин                                          ___________________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей
от рождения до 6 месяцев жизни                  ___________________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей
старше 6 месяцев до 12 месяцев жизни            ___________________________
Сухая молочная каша быстрорастворимая           ___________________________
Фруктово-творожное пюре                         ___________________________
                                  Дата выписки рецепта ____________________
                                  Подпись и личная печать врача ___________
                                  М.П.