Приложение к Постановлению от 30.06.2006 г № 15/674-3 Перечень
В избирательную комиссию Астраханской области
от кандидата в депутаты
Государственной Думы
Астраханской области
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы
Астраханской области четвертого созыва по единому избирательному
округу.
В случае избрания депутатом Государственной Думы Астраханской
области обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об
избрании депутатом Государственной Думы сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной
Думы, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию
приказа (иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ______________________________,
(день) (месяц) (год)
________________________, ____________________________________,
(место рождения) (гражданство Российской Федерации)
образование _________________________, адрес места жительства
(уровень образования)
__________________________________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
_____________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
_________________________________________________________________,
личность,
_________________________________________________________________,
наименование и код органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при
_________________________________________________________________,
их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________.
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________________
(подпись)
__________________________
(дата)