Приложение к Закону от 22.09.2006 г № 62/2006-ОЗ

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________  "__" ___________ года
           (указывается наименование представительного
                органа муниципального образования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в
депутаты _________________________________________________________
           (указывается наименование представительного
                органа муниципального образования)
    от ___________________________________________________________
      (указывается наименование избирательного объединения,
                     выдвинувшего кандидата)
    по ___________________________________________________________
         (указывается наименование избирательного округа)
__________________________________________________________________
  (указывается фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное
  место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в
    случае отсутствия основного места работы или службы - род
   занятий); если кандидат является депутатом законодательного
      (представительного) органа государственной власти или
представительного органа муниципального образования и осуществляет
   свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с
указанием наименования соответствующего представительного органа,
    наименование района, города, иного населенного пункта, где
находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата
    неснятой и непогашенной судимости в подписном листе должны
  указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у
  кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства
  иностранного государства в подписном листе должно быть указано
  гражданство иностранного государства с указанием наименования
  этого государства, даты и оснований приобретения гражданства.
Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и
его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он
  указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с
пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1 части 4 статьи 54 настоящего
                             Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

    Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
    или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
           наименования или кода выдавшего его органа,
   адрес места жительства, указанный в паспорте или документе,
       заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи,
                 его подпись и дата ее внесения)
    Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество,
           собственноручная подпись и дата ее внесения)