Приложение к Закону от 22.09.2006 г № 62/2006-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________ "__" __________ года
__________________________________________________________________
(указывается наименование должности
главы муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом
на должность _____________________________________________________
(указывается наименование должности
главы муниципального образования)
__________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное
место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в
случае отсутствия основного места работы или службы - род
занятий); если кандидат является депутатом законодательного
(представительного) органа государственной власти или
представительного органа муниципального образования и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с
указанием наименования соответствующего представительного органа,
наименование района, города, иного населенного пункта, где
находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата
неснятой и непогашенной судимости в подписном листе должны
указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у
кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства
иностранного государства в подписном листе должно быть указано
гражданство иностранного государства с указанием наименования
этого государства, даты и оснований приобретения гражданства.
Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и
его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он
указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с
пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1 части 4 статьи 54 настоящего
Закона.)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись и дата ее
внесения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
жительства, указанный в паспорте или документе,
заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи, его подпись и
дата ее внесения)
Кандидат на должность:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
собственноручная подпись и дата ее внесения)