Постановление Главы Администрации Астраханской области от 03.01.1996 № 1
Об утверждении документов, регламентирующих деятельность субъектов, участвующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 03.01.96 N 1 Утратилo силу - Постановление Главы Администрации Астраханской области от 10.08.98 г. N 331 (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 25.07.97 г. N 314) Об утверждении документов,регламентирующих деятельностьсубъектов, участвующих в системеобязательного медицинскогострахования на территорииАстраханской области Во исполнении Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91, постановленияПравительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении измененийи дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"в соответствии с постановлением и.о. главы администрации областиЖилкина А.А. от 09.06.95 N 146 "О комплексе мер по созданию системыуправления здравоохранения Астраханской области"ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить: 1.1. Территориальную программу обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области на 1996 год (прилагается). 1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения натерритории Астраханской области (прилагаются).Глава Администрации области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНО Постановлением Главы Администрации области от 13.01.96 N 1 ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1996 ГОД Территориальная программа обязательного медицинского страхованияопределяет правовые, экономические и организационные основымедицинского страхования населения и является формой социальной защитывсего населения Астраханской области в охране здоровья. Обязательное медицинское страхование является составной частьюгосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданамравные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,предоставляемой за счет средств обязательного медицинскогострахования. Основой территориальной программы обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области является гарантированныйгосударством привычный объем медицинской и лекарственной помощи,предусматривающей количественно и качественно регламентированныемедицинские и медико-социальные услуги в области диагностики, леченияи профилактики заболеваний в соответствии с требованиями ЗаконаРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации". Территориальная программа обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области разработана в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и базовой программой, утвержденной приказом МинздраваРоссии N 146 от 21.06.93. При формировании территориальной программы обязательногомедицинского страхования населения Астраханской области учтены: - уровень здоровья, показатели заболеваемости населения,социально-демографический состав; - потребность населения в различных видах медицинской помощи, еестоимость и реальные возможности ее осуществления; - состояние материально-технической базы и кадровый потенциалздравоохранения; - приоритетные направления профилактики и реабилитации,диагностики и лечения заболеваний; - возможности финансирования и материально-техническогообеспечения и здравоохранения. Контроль качества, сроков предоставления и объеме медицинскойпомощи осуществляется в соответствии с условиями договоров страховоймедицинской организацией, а также органами управления здравоохранения. Спорные состояния регулируются в соответствии с Правиламиобязательного медицинского страхования, действующими в Астраханскойобласти. II. Формирование и расчет территориального норматива финансирования на одного жителя, обеспечивающего выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования Территориальная программа обязательного медицинского страхованиявключает в себя объем и виды медицинской помощи для населенияАстраханской области. Она предусматривает только текущеефинансирование медицинской помощи (без капвложений, науки, подготовкикадров, предусмотренных статьей II Закона "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации". Стоимость территориальной программы обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области определяется исходя изобластных тарифов на медицинские услуги в соответствии с потребностьюв видах медицинской помощи, связанной с социально-демографической,половозрастной, экономической обстановкой в области, наличиемконтингентов с высоким риском травматизма, общей и профессиональнойпатологии. Стоимость гарантированной медицинской помощи, оказываемойнаселению Астраханской области по обязательному медицинскомустрахованию, расчетно составит в ценах 1995 года 133,1 млрд. руб. Для выполнения территориальной программы обязательногомедицинского страхования (см. таблицу 1) подушевой норматив долженсоставить 171321 руб. Средства на реализацию территориальной программы обязательногомедицинского страхования вносятся предприятиями, организациями - заработающих, администрациями городов и районов области - запенсионеров, инвалидов, студентов дневных форм обучения, подростковстарше 15 лет, домохозяек, безработных и других контингентовнеработающих граждан. Численность населения, медицинская помощь которым оказывается соплатой через ФОМС, составляет - 737302 чел., из них: работающее население - 404708 чел., пенсионеры, инвалиды - 226213 чел., прочее неработ. населения - 106381 чел. Потребность в финансовых средствах: - страховые взносы работодателей - 76,1 млрд.руб. - платежи из бюджета - 57,0 млрд.руб. III. Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, гарантированных жителям Астраханской области на 1996 год Перечень включает в себя объем медицинских услуг по медицинскимспециальностям, реализуемых на территории Астраханской области. Он предусматривает: а) необходимую диагностическую, лечебную и консультативнуюмедицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническимизаболеваниями); б) проведение профилактической работы (включая вакцинацию) средидекретированных контингентов населения; в) диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелыезаболевания (II и III группы диспансерного учета). Гражданам Астраханской области гарантируется: 1. Скорая и неотложная помощь при: 1.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизнибольного. 1.2. Несчастных случаях, отравлениях и травмах. 1.3. Родах и острых состояниях в период беременности. 1.4. Острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровьюокружающих. 2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включаядоврачебную помощь на дому больным, инвалидам и престарелым). 3. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний вамбулаторно-поликлинических условиях (включая консультацииспециалистов, прививки, профилактические мероприятия детям иподросткам до 18 лет, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция,прерывание беременности в ранние сроки (миниаборт). 4. Восстановительное лечение, в том числе санаторно-курортное всанаториях Минздрава, реабилитация и динамическое наблюдение детей иподростков, инвалидов, участников Великой Отечественной войны иприравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участниковликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 5. Стационарная медицинская помощь: - больным с острыми и обострениями хронических заболеваний,нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии вкруглосуточном наблюдении; - при травмах, отравлениях, ожогах; - при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарахразного типа; - при патологии беременности, родах и абортах по медицинским инемедицинским (социальным) показаниям; - плановая госпитализация с целью проведения сложныхдиагностических исследований и лечения, требующего стационарногорежима. 6. Медицинская помощь при хронической профпатологии. Перечисленные виды помощи полностью охватывают нуждыпрактического здравоохранения. IV. Специальности, по которым осуществляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь населению по страховым полисам с оплатой через систему ОМС 1. Кардиология. 2. Ревматология. 3. Гастроэнтерология. 4. Пульмонология. 5. Эндокринология терапевтическая. 6. Эндокринология хирургическая. 7. Нефрология терапевтическая (включая гемодиализ). 8. Нефрология хирургическая. 9. Гематология. 10. Аллергология. 11. Общая терапия. 12. Ортопедия. 13. Травматология. 14. Ожоговая травма. 15. Урология. 16. Нейрохирургия. 17. Стоматология. 18. Торакальная хирургия. 19. Проктология. 20. Кардиохирургия. х) 21. Сосудистая хирургия. х) 22. Общая хирургия. 23. Гинекология. 24. Отолярингология. 25. Офтальмология. 26. Неврология. 27. Токсикология. 28. Онкология. 29. Дерматология. -------------------------------- х) кроме транспланталогии и видов помощи, указанных в разделе 7. В этот раздел включена также помощь, оказываемая при хроническойпрофпатологии. Объемы помощи учтены по специальностям, обычносоответствующим профилю этой патологии: пульмонология, физиотерапия,аллергология, дерматология, офтальмология, общая терапия, гематология,ЛОР и неврология. Оплата медицинской помощи по случаям профессиональных отравлений,заболеваний и травм должна взиматься с предприятий, организаций иучреждений, допустивших возникновение профессионального отравления,заболевания и травмы. V. Медицинские учреждения, службы и мероприятия, финансируемые из бюджетов здравоохранения через департамент, отделы здравоохранения и ЦРБ 1. Педиатрия. 2. Акушерство. 3. Психиатрия. 4. Венерология. 5. Инфекционные болезни. 6. Фтизиатрия. 7. Наркология. 8. Санитарная авиация. 9. Центр медицины катастроф. 10. Станция и отделения скорой помощи. 11. Станция и отделения переливания крови. 12. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 13. Бюро патолого-медицинской экспертизы. 14. Центр по борьбе со СПИДом. 15. Койки сестринского ухода. 16. Зубное протезирование, предусмотренное законодательством. 17. Детские молочные кухни. 18. Детские санатории. 19. Дома ребенка. 20. Централизованное приобретение бакпрепаратов, вакцин,сывороток, прививочная работа подлежащих контингентов населения. 21. Централизованные бухгалтерии. 22. Базы, склады спецмедснабжения. 23. Централизованное бланкоснабжение. 24. Содержание медицинского автотранспорта. 25. Бюро медстатистики. 26. Отдел АСУ. 27. Врачебно-физкультурный диспансер. 28. Оплата дорогостоящих видов медпомощи, дорогостоящиххирургических операций. 29. Оплата проезда на лечение и консультации в другие города. 30. Проведение санаторно-просветительных мероприятий. 31. Областной центр здоровья. 32. Первичная медицинская помощь сельскому населению (содержаниеучастковых больниц на 50 и менее коек, врачебных амбулаторий, ФАП, ФП,плавучих врачебных амбулаторий и тоневых фельдшерских пунктов). 33. Реабилитация инвалидов, участников ВОВ, чернобыльцев,афганцев в отделении реабилитации III областной больницы. 34. Подготовка медицинских кадров для медицинских учреждений. 35. Развитие материально-технической базы медучреждений области(приобретение дорогостоящего оборудования, капремонт). 36. Целевые программы, утвержденные главой администрации области. VI. Дорогостоящие виды медицинской помощи, подлежащие финансированию из федерального бюджета Российской Федерации А. Трасплантация органов и тканей человека. 1. Трансплантация почек. 2. Трансплантация сердца. 3. Трансплантация легкого. 4. Трансплантация комплекса "сердце-легкое". 5. Трансплантация печени. 6. Трансплантация поджелудочной железы (изолированно или в блокес почкой). 7. Трансплантация костного мозга (алло - и аутогенныйтрансплантат). 8. Трансплантация "Аллопланта" (трансплантат из тканей человека). Б. Кардиохирургия. 1. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах сиспользованием АИК. 2. Оперативные вмешательства на сердце и сосуды новорожденныхдетей раннего возраста (до 3 лет). 3. Имплантация электрокардиостимуляторов и деструкциядополнительных путей. VII. Медицинские услуги, не входящие в Перечень гарантированных видов медпомощи, профилактических и лечебно-профилактических мероприятий, оплачиваемые населением, предприятиями, организациями, либо через систему добровольного медицинского страхования 1. Косметологические услуги. 2. Гомеопатические услуги. 3. Нетрадиционные методы лечения (экстрасенсы и др.). 4. Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан. 5. Профосмотры, предусмотренные приказом МЗ РФ N 555, припоступлении на курсы, на работу (форма 286) и периодическиемедицинские осмотры. 6. Кератотомия без мед. показаний. 7. Судмедэкспертиза в порядке личной инициативы граждан. 8. Санаторно-курортное лечение (за исключением контингентовбольных в санаториях системы Минздрава России). 9. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследованийна СПИД). 10. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (заисключением категорий больных и социальных групп населения, льготыкоторым определяются действующим законодательством). 11. Услуги центров здоровья по заказам предприятий и организаций. 12. Медицинское обеспечение спортивных состязаний,оздоровительных трудовых лагерей и массовых культурных и общественныхмероприятий. 13. Стоматология: а) Лечение неосложненного кариеса с применением дорогостоящихпломбировочных материалов (стомадент, эвикрол, амальгама,светоотверждаемые материалы и т.п.); б) Лечение, удаление, протезирование зубов под общим наркозом; в) Хирургическое лечение заболеваний парадонта; г) Лазеролечение; д) Операции с применением имплантантов; е) Зубное протезирование (за исключением лиц, которым онопредусмотрено специальным решением органов госуправления). 14. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности,предоставляемые медучреждениями. IХ. Заключение Оплата необходимых медикаментов и изделий назначения в стационареосуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскомустрахованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях за счетсредств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельнымконтингентам населения определяется действующим законодательством. Контроль за качеством, объемами, сроками и соблюдением условийоказания медицинской помощи в рамках территориальной программыобязательного медицинского страхования осуществляется страховоймедицинской организацией, а также департаментом здравоохраненияадминистрации области. УТВЕРЖДЕНО Постановлением Главы Администрации области от 13.01.96 N 1 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхованияразработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в РФ и другими законодательными инормативными актами по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. В соответствии с Законами Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданамАстраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи иее оплата через систему обязательного медицинского страхования вобъеме и на условиях действующей на территории области программыобязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхованияпредусматривает виды и условия оказания медицинской помощи гражданамАстраханской области, перечень оказываемых услуг и переченьмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программ, атакже требований к медицинской помощи, предельные тарифы намедицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в областиобязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный итерриториальный фонд обязательного медицинского страхования. 1.4. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области страхователями неработающего населения являютсяадминистрация района, города, страхователями работающего населенияявляются предприятия, учреждения, организации независимо от формсобственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем -предприятия). 1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми,предусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным фондом и организующие свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением остраховых медицинских организациях. Страховые медицинские организацииосуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческойоснове. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельнымгосударственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,образуемыми для аккумулирования страховых взносов и платежей,обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственнойсистемы обязательного медицинского страхования и выравниванияфинансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Астраханскойобласти, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховыхвзносов, (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховыевзносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплатыстраховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и страховых взносов за работающих должнасоответствовать стоимости, указанной в территориальной программеобязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счетфонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействияи расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования граждан, Правилами обязательного медицинского страхованияграждан Астраханской области. 2.5. Фонд не обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Астраханской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" иопределяются договором обязательного медицинского страхования. 3.2. Договор страхования заключаются сроком не менее, чем на 1год и прядок его перезаключения обуславливается в договоре. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховоймедицинской организации при наступлении страхового случая. Страховымслучаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение сцелью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечении срока действия договора) не определяется. 3.5. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательныммедицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ниодним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательномумедицинскому страхованию на платной основе, с выдачей полисов виндивидуальном порядке, утвержденном исполнительной дирекцией фонда,при этом предусматривается, что срок начала действия полиса наступаетчерез месяц после поступления в фонд от данного лица его платежа. 3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо основаниям, и в сроки, предусмотренные в договоре, а также прирасторжении договора между страховой медицинской организацией ифондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договорстрахования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срокарасторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организацией 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации наосновании договоров о финансировании обязательного медицинскогострахования. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов не обязательное медицинское страхование, наоснове Временного порядка финансового взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования,утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Минфином России и МинздравмедпромомРоссии. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящимПравилам) и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинскойорганизации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации взаключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней заключенных договоров страхованияи договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию территориальной программыобязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии направо проведения обязательного медицинского страхования. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования финансирование страховых медицинскихорганизаций фондом осуществляет после предоставления страховщикомсписков застрахованных лиц или справки о движении контингентовзастрахованных. Порядок авансирования страховой медицинской организации наобязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии сзаключенным договором. 4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования онаобращается в фонд за субвенциями. При установлении экспертами фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховой медицинской организации наоплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фондвозмещает страховой медицинской организации недостающие средства впорядке, предусмотренном договором. При установлении экспертами фонданеобоснованности получения субвенции или его использования не поназначению страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф вразмере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.5. При установлении экспертами фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований территориальных Правилобязательного медицинского страхования граждан в части оплатымедицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с неештраф. 4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения соответствующейтерритории, о том числе филиалов страховых медицинских организаций,находящихся на других территориях, обязаны представлять фондуинформацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимостиоплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, размерах штрафныхсанкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данных орасходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов ифондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимуюинформацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию по согласованию сфедеральной службой Российской Федерации по надзору за страховойдеятельностью, Министерством финансов Российской Федерации постатистике. 4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Принепоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховыхвзносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальный фонд обязательного медицинскогострахования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки, фондизучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов в течении не менее 2 месяцев.По истечению этого срока страховая медицинская организация оплачиваетмедицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственныхсредств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнутьдоговор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы(платежи). За каждый день просрочки перечисления фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденныхв установленном порядке дифференцированных нормативов фонд платитстраховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы всоответствии с договором страхования из расчета 0,1% за каждый деньпросрочки. 4.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях используют на оплату медицинских услуг,формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела пообязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплатытруда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинских услуг застрахованным страховая медицинская организацияобразует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях,предусмотренных договором между фондом и страховой компанией,необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг изапасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств,полученных от фонда. 4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовымсредствам (предусматриваются договором), передаваемые им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования по отношению ксредней величине за предыдущий отчетный период. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средстварезерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течениидействия договоров страхования медицинских услуг, оказанныхзастрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования. 4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию- это средства, формируемые страховой медицинской организацией дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингентупри нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободныхсредств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов ивыплаты им аванса на предстоящий период. 4.10.3. Резерв формирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижения затрат на осуществление территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышения эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями.Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятийпроизводится также, как и запасного резерва, при наличии свободныхсредств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов ивыплаты аванса на предстоящий период. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются фондом. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и, вслучае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляетсяна пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резервафинансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях,устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинскойорганизации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению снормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования не по назначению фонд применяет к ней меры,предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинскогострахования". 4.13. При обосновании необходимости лечения застрахованного запределами территории Астраханской области, счета за лечениеоплачиваются непосредственно фондом, Оплатив данные счета, фонд, всвою очередь, выставляет счета за лечение страховой медицинскойорганизации, которые подлежат оплате в пятидневный срок со дня ихпредъявления. 4.14. Страховая медицинская организация несет материальнуюответственность перед фондом за невыполнение условий договорамедицинского страхования всеми средствами, полученными от фонда,сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию,имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов,полученных на цели обязательного медицинского страхования, другимидоходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования средств. 4.15. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходовстраховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых фондом. 4.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 4.17. В случае досрочного расторжения договора фонд оплачиваетэкстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые былизастрахованы данным страхователем до заключения им нового договорастрахования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощинаселению Астраханской области. При оспаривании заинтересованнымисторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным илинеотложным окончательное решение выносит департамент здравоохраненияадминистрации области. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,формируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно областным департаментом здравоохранения ифондом. 5.3. Отношения между медицинскими учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (приложение 2 к настоящимПравилам). 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинскойпомощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренныхтерриториальной программой обязательного медицинского страхованияграждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханскойобласти, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии упоследних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшийполисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинскойорганизацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную работающим гражданам,застрахованным страховыми медицинскими организациями, предъявляютсямедицинскими учреждениями непосредственно страховым медицинскиморганизациям, а на не застрахованных страховыми медицинскимиорганизациями - в фонд. 5.10. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением (фондом и лечебным учреждением) производятсяпутем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинскогоучреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования (приложение 3 к настоящим Правилам). Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по территориальнойпрограмме ОМС, определяются соглашением между заинтересованнымисторонами, для чего создается согласительная комиссия в соответствии сПоложением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги всистеме ОМС. (Приложение 4 к настоящим Правилам). 5.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотреннойтерриториальной программой обязательного медицинского страхования, внетерритории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинскиеуслуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан. 5.12. За непредставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф всоответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи(приложение 5 к настоящим Правилам). 5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сПоложением о порядке оценки качества медицинской помощи. 5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пени в размере,установленном договором между ними. По истечению установленных договором дней просрочки медицинскоеучреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке иписьменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд иместный орган управления здравоохранением. 5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскиеучреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данномудоговору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаныоказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. На территорииАстраханской области действует страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования единого образца. В страховомполисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеем страховогополиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаныподтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой полис и вернуть его страховой медицинской организации.При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинскийполис у работодателя или в страховой медицинской организации.Неработающие граждане при изменении постоянного места проживаниядолжны возвратить полученный ими полис и получить другой по новомуместу постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном илиустном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховаямедицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатомполиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считаетсянедействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинскимучреждениям и фонду. 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных территориальной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством, договоромобязательного медицинского страхования, территориальными Правиламиобязательного медицинского страхования граждан. 6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР о финансировании обязательного медицинского страхования г. ________________________ "___"__________ 199__ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице исполнительного директора КозловаА.В., действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем фонди _________________________________________________________________________________________________________________________________________,действующая на основании лицензии N _____ от ________________________,выданной ____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________,действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем - страховщик,в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхованияграждан Астраханской области, утвержденными постановлением Главыадминистрации области ("Правилами"), заключили договор онижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениестраховщиком обязательств по заключенным им договором обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства в соответствиис их целевым назначением и условиями настоящего договора. 1.2. Фонд, на основании представленных страховщиком договоровобязательного медицинского страхования граждан и прилагаемой к ниминформации о застрахованных, обязуется перечислять страховщикуденежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированнымиподушевыми нормативами не позднее 25 числа каждого месяца. Авансовый платеж на следующий месяц составляет _____ % суммы,фактически оплаченной страховщиком по счетам в предыдущем месяце,перечислятся страховщику до ________ каждого месяца. Средства перечисляются страховщику на застрахованных, отстрахователей за которых получены взносы за предыдущие 2 месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов(платежей) на счет фонда, последний сообщает об этом страховщику непозднее двух месяцев с установленного для данного страхователя срокауплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет в этом случаесредства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативамиза счет собственных резервов в течении указанного периода (двамесяца). По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощьзастрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательномумедицинскому страхованию. 1.3. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятиюпредставляется в фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных носителяхв соответствии со структурой, указанной в приложении, являющимсянеотъемлемой частью настоящего договора, вместе со справками одвижении и составе застрахованного контингента, скрепленными печатьюстраховщика. 1.4. Страховщик обязан представлять по запросу фонда данные озастрахованности конкретных лиц с учетом движения застрахованногоконтингента и определения сроков действия медицинских полисов втечении суток. 1.5. Фонд поквартально пересматривает дифференцированныеподушевые нормативы финансирования обязательного медицинскогострахования и в течении 10 дней доводит их до сведения страховщика. 1.6. При недостатке у страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования фондпредоставляет ему субвенцию в течении 10 дней после получения отстраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,повышенная заболеваемость и другие) фонд покрывает страховщику 90%недостающих средств. Оставшуюся сумму страховщик выплачивает лечебномуучреждению за счет собственного резерва. 1.7. Фонд представляет страховщику прейскуранты на медицинскиеуслуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, или коэффициентыиндексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения. 1.8. Фонд представляет страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, в томчисле и о финансовом состоянии, по территории, где действуетстраховщик, в течении 10 дней с момента запроса, но не чаще одногораза в квартал. 1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхованияграждан и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 1.10. В случае оказания медицинских услуг застрахованному внетерритории области страховщик обязан возместить фонду понесенныезатраты в 10-дневный срок после предъявления фондом соответствующихсчетов. Возможен учет этих средств при финансировании страховщика наследующий месяц. 1.11. Страховщик оплачивает по согласованию в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, с учетом ихпоследующей индексации в установленном порядке. 1.12. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся ежеквартально. 1.13. Страховщик формирует из полученных от фонда средств наосновании утвержденных фондом единых нормативов: - запасной резерв в размере _____ % полученных средств, но неболее _____ - дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств; - фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела. Дотации, кредиты, полученные из фонда, не учитываются приисчислении размера средств на ведение дел. 1.14. Определение финансовых результатов проведения обязательногомедицинского страхования производится ежеквартально. 1.15. Страховщик обеспечивает возможность экспертам фондаосуществить проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной сисполнением данного договора. По мере необходимости проверки могутпроводиться ежемесячно. 1.16. Страховщик представляет фонду сведения об использованиисредств обязательного медицинского страхования по отчетным формам,утвержденным в установленном порядке, в следующие сроки: - ежемесячные - до 10 числа месяца, следующего за отчетным; - квартальные - до 20 числа месяца, следующего за отчетнымкварталом; - годовые - не позднее 1 февраля. 1.17. Страховщик сообщает фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента ихпрекращения. 1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1.19. Окончательный расчет по закончившемуся договорупроизводится не позднее 20 дней после его окончания. 1.20. Средства, перечисленные фондом согласно п.1.2., и неизрасходованные страховщиком на момент окончания действия договора, (вслучае его досрочного прекращения или отказа одной из сторон от егопролонгации) подлежат возврату на расчетный счет фонда не позднее 20дней после окончания действия договора. 2. Ответственность сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктом 1.2. настоящего договорафонд уплачивает страховщику пени в размере 0,5% от суммы невыплаченныхсредств. Выплата пени не освобождает фонд от уплаты требуемой суммысредств. 2.2. В случае нарушения страховщиком требований Правилобязательного медицинского страхования и "Положения о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования"страховщик уплачивает фонду штраф в размере 250 минимальных окладов,установленных на день проверки. 2.3. В случае несвоевременного представления информации,определенной п. 1.3. настоящего договора, страховщик уплачивает фондупени в размере 0,5.% от суммы финансирования страховщика в текущеммесяце, за каждый день просрочки до момента представления информации. 2.4. При представлении неполной информации, предусмотренной п.1.4. и указанной в приложении к договору структуре данных (наличие вбазе данных незаполненных полей), страховщик уплачивает фонду штраф вразмере одного минимального оклада за каждую неправильно заполненнуюзапись. 2.5. В случае недостоверности представляемых страховщиком данныхо числе застрахованных страховщик уплачивает фонду штраф в размере10-кратного месячного среднедушевого норматива, действующего на моментвыявления нарушения, за каждого приписанного застрахованного. 2.6. В случае необеспечения или нарушения установленного порядкадокументального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных сдвижением денежных средств ОМС (в том числе и средств на ведение дел),страховщик уплачивает фонду штраф в размере 0.5% неучтенной илинеправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершениянарушения до его устранения, если искажение повлияло на правильностьиспользования средств, установленных Правилами обязательногомедицинского страхования и настоящим договором. 2.7. В случае расходования страховщиком не по назначению денежныхсредств, переданных согласно настоящему договору на ОМС, страховщикуплачивает фонду штраф в размере 150% суммы, расходуемой не поназначению. 2.8. При установлении экспертами фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования не по назначению страховщик уплачиваетфонду штраф в размере 150% суммы субвенции. 2.9. За превышение расходов на ведение дел и оплату труда по ОМС,предусмотренных п. 1.12 настоящего договора, страховщик уплачиваетфонду штраф в размере 100% от суммы перерасхода, кроме превышения засчет собственных средств. 2.10. За каждый день просрочки сверх предусмотренного срокавозмещения фонду понесенных затрат в соответствии с пунктом 1.10страховщик выплачивает фонду один минимальный оклад. 2.11. За несвоевременное представление фонду информации,предусмотренной пунктом 1.15 настоящего договора, страховщикуплачивает фонду пени в размере ______ минимальных затрат текущегомесяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 2.12. За просрочку возврата средств, предусмотренную п. 1.19договора, страховщик уплачивает фонду пени в размере 2% от суммывозврата за каждый день просрочки. 2.13. За несвоевременное представление страховщику информации,предусмотренной п.п. 1.5, 1.7, 1.8, фонд уплачивает страховщику пени вразмере _________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый деньпросрочки. 2.14. За просрочку предоставления сведений, предусмотренных в п.1.4. настоящего договора, фонд взыскивает со страховщика штраф вразмере _______ минимальных окладов текущего месяца за каждый деньпросрочки, начиная со второго полугодия 1995 г. 2.15. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия договора с "____"_______________ 199__г. по_________________________ г. 3.2. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе фонда в случае нарушения страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе страховщика в случае нарушения фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторон, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. Прочие условия 4.1. В случае выявления нарушений расходования средствобязательного медицинского страхования страховщиком Фонд имеет правоприостановить его финансирование и одновременно обратиться сходатайством в органы, выдающие лицензию на обязательное медицинскоестрахование, о временном приостановлении действия последней. 4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у фонда, другой- у страховщика. 5. Юридические адреса сторон Страховщик: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фонд: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик Фонд М.П. ______________________ М.П. _____________________ "___"______________ 199 г. "___"_____________ 199 г. Приложение к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования 1. Требования к структуре базы данных +---------------------------------------------------------------+ ¦N/N ¦ Название поля ¦ Размер поля ¦ Расшифровка ¦ */ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ названия ¦ * ¦ +---------------------------------------------------------------+ 1 S_POLIS цифровое ко- серия страхо- 1 роткое, отоб- вого полиса ражение на 5 символов 2 N_POLIS цифровое, номер полиса 1 отображение на 6 символов 3 DATAP поле в формате Дата выдачи 1 D8 например полиса число, 31.08.1993 месяц, год разделитель точка 4 DATAPE D8 Дата окончания 1 действия по- лиса 5 PASPORT_S алфавитно- серия паспорта 1 цифровое, ото- бражается на 7 символов 6 PASPORT_N алфавитно- номер паспорта 1 цифровое, ото- бражается на 7 символов 7 SV алфавитно- Cерия свиде- 2 цифровое, ото- тельства о бражается на рождении 7 символов 8 NV алфавитно- Номер свиде- 2 цифровое, ото- тельства о бражается на рождении 7 символов 9 F алфавитно- Фамилия зас- 1 цифровое, ото- трахованного бражается на 30 символов 10 I алфавитно- Имя застрахо- 1 цифровое, ото- ванного бражается на 15 символов 11 О алфавитно- Отчество 1 цифровое, ото- застрахован- бражается на ного 18 символов 12 DATAR D8 Дата рождения 1 13 POL цифровое пол застрахо- 1 короткое ванного отображается 1 1-муж. 2-жен. символом 14 SOATO цифровое, Код территории 1 справочник отображается по СОАТО прилагается на 4 символа 15 SSITY цифровое, почтовый 1 отображается индекс на 6 символов 16 SITY алфавитно- название 1 цифровое, города, отображается населенного на 15 симво- пункта лов 17 RAYON алфавитно- Название 1 справочник цифровое, района прилагается отображается проживания на 3 символа 18 STREET алфавитно- улица N дома- 1 цифровое, ото- квартира бражается на проживания 30 символов 19 TYPS цифровое ко- тип страхо- 1 роткое отобра- вания жение 1 симво- 0-незостр. лом 1-обязат. 2-доброволь- ное 20 SK короткое- название 1 справочник цифровое, страховой прилагается отображается компании на 2 символа 21 NAZV_PRE алфавитно- Страхователь 1 справочник цифровое, ото- прилагается бражается на 75 символов 22 RRN алфавитно- Район 1 цифровое, ото- нахождения бражается на предприятия 3 символа 23 RN алфавитно- номер ре- 1 цифровое, ото- гистрации в бражается на фонде ОМС по 5 символов р-ну 24 DOG_N цифровое, номер 1 отображение договора на 6 символов 25 DOG_D поле в формате дата начала 1 даты D8 действия договора 26 DOG_E поле в формате дата прек- 1 даты D8 ращения действия договора 27 RZ алфавитно- резервное цифровое, поле отображается на 12 символов Примечание. 1 - Обязательно заполняемые поля для работающего населения. 2 - В этих графах для пенсионеров проставляется серия и номерсоответственного пенсионного удостоверения. Заполнение базы данных производиться в верхнем регистреклавиатуры, используя руссификатор, представленный фондом ОМС; таблицаASCI-кодов раскладки клавиатуры прилагается к техническим требованиям;Данные по предприятиям заполнять, используя базу фонда ОМС. 2. Требования к формату, на котором будет представляться отчетность: PARADOX 3.5, текстовые файлы с соблюдением размеров полей,указанных выше, разделитель между полями - точка с запятой (;) Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Астрахань "____"_____________ 199_ г. Страховая медицинская организация ______________________________,в дальнейшем именуемая "страховщик", действующая на основании лицензииот "____"________________ 199__ г., выданной __________________________________________, в лице _____________________________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны,и медицинское учреждение ____________________________________________,в дальнейшем именуемое "учреждение", действующее на основании лицензииот "___"______________ 199__ г., выданной _____________, в лице___________________________________________, действующего на основании_________________________________________, с другой стороны, заключилинастоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Страховщик поручает, а учреждение берет на себяобязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствиис территориальной программой обязательного медицинского страхования иразрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым страховщикомвыдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным). 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощьв соответствии с установленными для данной категории учрежденийтребованиями. 2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахтерриториальной программы и в соответствии с п. 1.1 настоящегодоговора. 2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощьустановленного вида, объема или стандарта учреждение немедленноизвещает об этом страховщика. Учреждение должно поставить визвестность страховщика о возникших обстоятельствах, которые могутпривести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемойлечебно-профилактической помощи. 2.4. В случае расторжения договора обязательного медицинскогострахования страховщик в письменном виде в трехдневный срок со днярасторжения извещает учреждение об этом и уведомляет о признанииполисов по данному договору недействительными. Страховщик обязаноплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действиядоговора. 2.5. Учреждение обязано предоставлять страховщику информацию поисполнению настоящего договора. 3. Численность застрахованных 3.1. Страховщик обязан предоставлять учреждению необходимыесведения о застрахованных в течении ________________ со дня заключениядоговора. 4. Стоимость работ и порядок расчета 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую учреждением застрахованным, по тарифам, утвержденным вустановленном порядке, и в соответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты страховщиковсчетов учреждения в течении _____ дней со дня их представления. 4.3. Страховщик _____ числа ежемесячно перечисляет учреждениюаванс в размере ________ процентов от стоимости оказанных услуг впредыдущим месяце. 4.4. В срок до ______ числа месяца, следующего за отчетнымкварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанныхзастрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляетстраховщику все необходимые для производства расчетов документы. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора наосновании Порядка оценки качества медицинской помощи, предусмотренноготерриториальными Правилами обязательного медицинского страхования. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, но не реже _________________. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы, подписываемым представителямистраховщика и учреждения. 5.3. При несогласии учреждения с выводами проверки оно в ____ -дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением дляпроверки независимой экспертизы. 5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюучреждения, связанной с исполнением настоящего договора. 6. Ответственность сторон 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренныхнастоящим договором, страховщик уплачивает учреждению пени в размере__________ процентов от суммы оказанных медицинских услуг за каждыйдень просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основногоплатежа. 6.2. За нарушение сроков уплаты авансового платежа,предусмотренного п. 4.3. настоящего договора, страховщик уплачиваетучреждению пени в размере ____________ процентов от суммы аванса. 6.3. За нарушение п. 2.4. настоящего договора страховщикуплачивает учреждению штраф в размере _____ минимальных заработныхплат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый деньпросрочки. 6.4. За нарушение п. 3.1. настоящего договора страховщикуплачивает учреждению штраф в размере _______ минимальных заработныхплат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый деньотсрочки. 6.5. За нарушения обязательств в отношении объемов, сроков икачества медицинской помощи, а также допущенные завышения стоимостилечения на учреждение налагаются штрафные санкции, предусмотренныеПравилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханскойобласти. 6.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отучреждения возмещение ущерба, причиненного застрахованному по винеучреждения или его работника. 6.7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведениябыли известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связис исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению сторон. 8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполненииодной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон онамерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомитьдруг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращениядоговора. 8.3. Учреждение вправе досрочно расторгнуть договор водностороннем порядке в случае систематической просрочки (более трехраз) оплаты медицинских услуг. При расторжении настоящего договораучреждение обязано письменно уведомить об этом фонд ОМС и органуправления здравоохранением. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с 1 января 1996 года идействует до 31 декабря 199 __ года. 9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за ____ дней до егоокончания. 10. Прочие условия 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую силу, один экземпляр находится у страховщика, другой - уучреждения. 11. Юридические адреса и реквизиты сторон "Страховщик" "Учреждение" ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ (подпись) (подпись) М.П. М.П.