Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 № 1/34
О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
Утратилo силу - Постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 г. N 427-П АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 04.02.2005 N 1/34 (В редакции Постановлений Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П; от 05.12.2005 г. N 426-П) О Правилах обязательногомедицинского страхованиянаселения на территорииАстраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", постановленийПравительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",от 26.11.2004 N 690 "О Программе государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"Администрация Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области (далее -Правила). 2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательногомедицинского страхования (Ушакова Н.Г.): 2.1. Привести договоры территориального фонда обязательногомедицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на2005 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие натерритории области, в месячный срок привести договорные отношениямежду субъектами обязательного медицинского страхования в соответствиес данными Правилами. 2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинскихучреждений (организаций) области в организации работы по применениюнастоящих Правил. 3. Признать утратившими силу постановления АдминистрацииАстраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 4. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средствмассовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликоватьнастоящее постановление в средствах массовой информации. 5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после егоофициального опубликования.Губернатор Астраханской области А.А. Жилкин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П; от 05.12.2005 г. N 426-П) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения натерритории Астраханской области (далее - Правила) разработаны наосновании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", всоответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основахобязательного социального страхования", от 17.07.99 N 178-ФЗ "Огосударственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативнымиправовыми актами Российской Федерации и Астраханской области,регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования (ОМС) граждан. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществленияобязательного медицинского страхования граждан на территорииАстраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханскойобласти гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территорииобласти Программы обязательного медицинского страхования. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальнойпомощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программегосударственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинскойпомощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающуюобеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача(фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказанииамбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств(далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения исоциального развития Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования(далее - Программа ОМС) является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается наосновании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программыгосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) всоответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования иэкономического обоснования территориальных программ государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи. Программа государственных гарантий оказаниянаселению Астраханской области бесплатной медицинской помощиутверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области. Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказаниямедицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области,перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений,предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования кмедицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинскойпомощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее -СМО), медицинское учреждение (организация). Реализацию государственнойполитики в области обязательного медицинского страхования обеспечиваютФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональнымиспользованием финансовых средств, направляемых на обязательноемедицинское страхование. 1.5. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области страхователями неработающего населения являютсяАдминистрация области, муниципальные образования; страхователямиработающего населения являются предприятия, учреждения, организациинезависимо от форм собственности, а также физические лица, признанныеплательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии сзаконодательством. 1.6. К категории неработающего населения относятся: дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учрежденияхначального, среднего и высшего профессионального образования надневных, очных формах обучения; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцамиили вынужденными переселенцами; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиесяв лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом заинвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет. (Пункт дополнен - Постановление Правительства Астраханскойобласти от 05.12.2005 г. N 426-П) 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельнымгосударственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,образуемым для аккумулирования средств единого социального налога вчасти отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхованиенеработающего населения; обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительнойвласти за счет средств, предусмотренных на эти цели в ЗаконеАстраханской области "Об областном бюджете на 2005 год". Согласноинструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМСнеработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховыевзносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности,сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговымкодексом Российской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должна обеспечитьпотребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполненияПрограммы ОМС. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской областиот 06.05.2005 г. N 91-П) 2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающегонаселения. Регистрация страхователей работающего населенияосуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы попринципу "единого окна". 2.5. При предоставлении отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской областиот 06.05.2005 г. N 91-П) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным капиталом, предусмотренным Законом РоссийскойФедерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела вРоссийской Федерации". СМО осуществляет свою деятельность по ОМС нанекоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии,получаемой в порядке, установленном законодательством РоссийскойФедерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскомустрахованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договоромобязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательногомедицинского страхования разрабатывается на основании типовыхдоговоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханскойобласти. При подписании договора страхования неработающего населениястрахователь учитывает всю численность неработающего населения,проживающего на территории Астраханской области, в соответствии спунктом 1.6 настоящих Правил. Страхователь несет ответственность занедостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующемузаконодательству Российской Федерации. (В редакции ПостановленияПравительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) 3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формыприложениях 1,2) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договорстрахования неработающих граждан заключается на конкурсной основе наосновании действующего законодательства. Перечень муниципальных иобластных медицинских учреждений (организаций), с которыми страховщикзаключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощивсех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный списокзастрахованных на бумажном или магнитном носителе, заверенный подписьюи печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоровстрахования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в медицинское учреждение (организацию) с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной ПрограммыОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМСсо страховой медицинской организацией. Финансирование ОМСосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей изастрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляяинформацию в территориальный фонд обязательного медицинскогострахования. Страховщик несет ответственность за достоверностьпредставляемой информации в соответствии с условиями договоратерриториального фонда ОМС со страховой медицинской организацией.Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд. 4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинскойорганизацией составляется на основе типового договора территориальногофонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3) ирегулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора приналичии у последней: - заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС вполном объеме и лицензии на осуществление деятельности пообязательному медицинскому страхованию; - заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенныхдоговоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающиминадлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственныхсредств, в соответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС состраховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляетсяФондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц исправки об изменении контингентов застрахованных. Порядокавансирования СМО на обязательное медицинское страхованиеосуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО принедостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной врамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке,установленном Фондом. Положению о порядке предоставления субвенции,утвержденному исполнительной дирекцией Фонда. При установленииэкспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств устраховой медицинской организации на оплату медицинской помощизастрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышеннаязаболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решениявозмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. (Вредакции Постановления Правительства Астраханской области от06.05.2005 г. N 91-П) При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования СМО несет ответственность всоответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут бытьнаправлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение делапо обязательному медицинскому страхованию. 4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочийосуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующейтерритории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правилобязательного медицинского страхования и обязательств по условиямдоговоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированнымирезервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связаннымис проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободныхсредств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд. Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскомустрахованию разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан,представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленнымформам. При установлении экспертами Фонда нарушений требованийтерриториальных Правил обязательного медицинского страхования в частиоплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность впорядке и размерах, установленных федеральным законодательством иусловиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхованиенаселения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО,находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фондуинформацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных,объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имиПрограммы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям (организациям), формировании и расходованиирезервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные орасходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели иформы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации и Государственным комитетом Российской Федерации постатистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения иодновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратурусубъекта Российской Федерации о неисполнении действующегозаконодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательногомедицинского страхования в соответствии с дифференцированнымиподушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказаннуюзастрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств наобязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств(из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированныхнормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии сдоговором. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования СМО всоответствии с Положением о страховых медицинских организацияхиспользуют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскомустрахованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятыхобязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощив объеме территориальной программы ЛМС СМО образует из полученных отФонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом,необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг изапасной. Сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы обязательного медицинскогострахования, рассчитанного как средняя величина на предыдущий отчетныйпериод. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резервфинансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчисленийиз средств, полученных от Фонда. Сумма средств в резервефинансирования предупредительных мероприятий не должна двухнедельногозапаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеметерриториальной программы обязательного медицинского страхования,рассчитанного как средняя величина за предыдущий расчетных период. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовыхфондов и резервов в процентах к финансовым средствам(предусматриваются договором), передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС поотношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплатумедицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплатымедицинских услуг предназначены для оплаты в течение действиядоговоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованномуконтингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, предназначенные нафинансирование территориальной программные ОМС, формируемые СМО длявозмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резервеоплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производитсяпри наличии свободных средств после оплаты представленных лечебнымиучреждениями (организациями) счетов и выплаты им аванса на предстоящийпериод и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическимиучреждениями (далее - ЛПУ) за прошедший период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС- это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди населения, повышению качества идоступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующихснижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предупредительныхмероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств,направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальнойПрограммы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущийотчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления отсредств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определеннымдоговором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использованиявременно свободных средств в порядке и размерах, установленныхдоговором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО посленеполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качестваоказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом по согласованию с СМО. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительныхмероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течениегода таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец годасоставляла не более 1/4 величины данного резерва, установленногоправлением Фонда. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства,предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средствасформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУпо договорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервовСМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либозаключения нового договора Фонда со СМО. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.Полученный за счет использования временно свободных средств доходнаправляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО впорядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использованиясредств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе водностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением ворган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, сходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое ирациональное использование средств обязательного медицинскогострахования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированнымирезервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися нарасчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования средств резервов. 4.15. СМО ежеквартально направляет в Фонд сведения онедействующих полисах. 4.16. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМОосуществляются на основании типового договора (приложение 3 кнастоящим Правилам), по которому страховая медицинская организацияпринимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимымилекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии сПеречнем ЛС. Фонд заключает с СМО договор финансирования при наличии упоследней заключенных договоров с медицинскими учреждениями изаключенных договоров с фармацевтическими организациями,обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставлениянеобходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС. Указанные фармацевтические организации осуществляют припредъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленнымитребованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в томчисле через аптечные учреждения. 4.16.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует СМО,осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственнымисредствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получениегосударственной социальной помощи в виде набора социальных услуг всоответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц,имеющих право на государственную социальную помощь (далее -федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся вфедеральном регистре, передается Фондом СМО в соответствии стребованиями законодательства об информации, информатизации и защитеинформации. СМО ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств пообеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственнымисредствами и средств по территориальной программе ОМС. 4.16.2. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМОиспользует на оплату обеспечения необходимыми лекарственнымисредствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов наведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственнымисредствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые СМО для возмещения превышениярасходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.16.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда с СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства,оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств передпоставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда сСМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения (организация) с любойформой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные вперечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательногомедицинского страхования. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и СМО (и/или Фондом)строятся на основании договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:"наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия." В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств СМО передает в медицинскоеучреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре; - перечень рецептурного бланка установленного образца; - требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинскойдокументации. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,а также порядок взаимодействия Фонда с Пенсионным фондом РоссийскойФедерации (далее - ПФРФ), Фонда с СМО, СМО с лечебными учреждениями полекарственному обеспечению определяется совместно ПФРФ и Фондом сучетом требований законодательства Российской Федерации и нормативныхправовых актов Минздрава России и Федерального фонда ОМС. 5.3. Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию направо оказания определенных видов медицинской помощи, используетпоступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинскойпомощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, потарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации. 5.4. Медицинское учреждение (организация) ведет учет услуг,оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения поформам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. (Вредакции Постановления Правительства Астраханской области от06.05.2005 г. N 91-П) 5.5. Расчеты между организацией, исполняющей функции страховщика,и медицинским учреждением (организацией) производятся путем оплаты еюсчетов медицинского учреждения (организации). Сверка расчетов междустраховой медицинской организацией и медицинским учреждением(организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверкивзаиморасчетов. 5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальнойпрограммы ОМС гражданам, застрахованным, а также отдельным категориямграждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами натерритории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты междутерриториальном фондами ОМС производится в установленном порядке. (Вредакции Постановления Правительства Астраханской области от06.05.2005 г. N 91-П) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения (организации) несут ответственность за объем и качествопредоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинскойпомощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинскимучреждением (организацией) условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг. 5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО, как и контроль качества дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторной медицинской помощи. За непредоставление илипредоставление застрахованным гражданам медицинских услугненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки,несвоевременное направление больного на последующий этап оказаниямедицинской помощи медицинское учреждение (организация) несетответственность в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является актэкспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком порезультатам проведенной им проверки в учреждении в порядке,установленном Положением о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Астраханской области. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияАстраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом идепартаментом здравоохранения Астраханской области. 5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхованияпоследняя извещает медицинское учреждения (организации) и принимаетмеры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного былоначато в период действия договора страхования, во время лечениядоговор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая вполном объеме. 5.10. В случае представления медицинским учреждением(организацией) счетов в СМО по истечении срока, установленногодоговорам, оплата данных счетов возможна только после проведенияспециалистами Фонда экспертизы причин непредоставления счетов вустановленный срок с последующим оформлением заключения и полученияразрешения Фонда на их оплату. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства РФ от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинскийполис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по еговедению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. На территорииАстраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единогообразца. В страховом медицинском полисе ОМС указываются номер договорастрахования и срок его действия. Страховой медицинский полис ОМС находится на руках узастрахованного. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогомедицинского полиса ОМС, он указывает застраховавшую его СМО илиобращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердитьмедицинскому учреждению (организации) факт страхования и обеспечитьзастрахованного страховым медицинским полисом ОМС. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы или изменении страховщика страхователь обязан получить у неговыданный ему ранее страховой медицинский полис ОМС и вернуть его СМО.При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинскийполис ОМС у работодателя или в СМО. Неработающие граждане приизменении постоянного места жительства должны возвратить полученныйими страховой медицинский полис ОМС и получить другой по новому местужительства. Страхователь сообщает об этом в территориальный фондобязательного медицинского страхования и уведомляетлечебно-профилактические учреждения о смене страховщика неработающихграждан и прекращении действия ранее выданных страховых медицинскихполисов. (Дополнен - Постановление Правительства Астраханской областиот 30.06.2005 г. N 219-П) 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса ОМСзастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом СМО в письменном или устном виде с указаниемобстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованногодубликатом страхового медицинского полиса ОМС, выдаваемым за плату.Утраченный страховой медицинский полис ОМС считается недействительным,о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям(организациям) и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийили у независимых врачей общей (семейной) практики, групповойпрактики, о чем в их страховом медицинском полисе ОМС делаетсясоответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрацииустанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми врамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством,договором обязательного медицинского страхования, настоящимиПравилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Астраханскойобласти от 06.05.2005 г. N 91-П) Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Астраханскойобласти от 06.05.2005 г. N 91-П) 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.)устанавливаются условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области. 7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных,работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet-узлаФонда (приложение 4,5) регламентируются соответствующим положением,утверждаемым исполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информациисубъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться неменее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должнавыделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранениеэлектронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинскогострахования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, атакже другие конфиденциальные данные являются информацией дляслужебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен приусловии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющихврачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структурыфайлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. Приложения к Правилам Типовой договор обязательного медицинского страхования работающихграждан. Типовой договор обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан. Типовой договор территориального фонда ОМС со страховоймедицинской организацией. Форматы файлов, применяемые в системе ОМС. Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ. Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системеОМС. Порядок представления и приема информации от страховыхмедицинских организаций. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН__________________________________ "__"__________г.(наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N _____ от"__"______ 20__ г., в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "страховщик",с одной стороны, и_________________________________________________________________________________________________________________________, (наименование предприятия)в лице________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании____________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны,заключили договор о нижеследующем: Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойтерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная программа и согласованныйсторонами перечень медицинских учреждений (организаций), оказывающихпредусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частяминастоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24части 2 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом дополнений иизменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплатуежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу непозднее 15 числа следующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ___ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются страхователем страховщику и являютсянеотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет страховщику в срок не более 10 днейполисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеровстраховых полисов, а также списки вновь принятых работников.Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласовансторонами в соответствии с территориальной программой обязательногомедицинского страхования. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование в составе единого социального налога, предусмотренныйстатьей 241 главы 24 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации,оплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счетФедерального казначейства по соответствующим кодам бюджетнойклассификации. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок ___________________ ивступает в силу с момента его подписания. 11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 12. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо требованию страхователя или страховщика. Стороны предупреждаются онамерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней допредполагаемой даты прекращения договора. 13. При утрате страхователем или страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. Ответственность сторон 14. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказаниистраховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 15. За несвоевременное представление страховщику информации,предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачиваетстраховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованновключенного в списки, представленные страховщиком в Фонд нафинансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамстраховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентовсреднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнегоотчетного периода. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 17. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егостраховщику в согласованные сроки. Такой же порядок применяется и вслучае прекращения действия договора. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере30% минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 19. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику изастрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. 21. Все неурегулированные между .сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. Юридические адреса и реквизиты СторонСтраховщик:________________________________________________________________________________________________________________________Страхователь:________________________________________________________________________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающихмедицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем.Страховщик СтраховательМ.П. _________ М.П.__________"__" _____200__ г. "__" _____200__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"__"______200_г. _________________________________ (наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N____ от _______ 200_г., в лице______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)_____________________________________________________, действующего наосновании устава, именуемого в дальнейшем "страховщик", с однойстороны,______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны,заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенногообъема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойтерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная программа и согласованный сторонами переченьмедицинских учреждений (организаций), оказывающих предусмотренныеПрограммой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). 5. Заверенные печатью и подписью страхователя спискизастрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, годарождения, пола, постоянного места жительства представляютсястраховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключениядоговора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. 6. Страхователь ежемесячного 25 числа, представляет страховщикусведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представлениястрахователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либосо дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласовансторонами в соответствии с условиями настоящего договора. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхованиянеработающего населения, определяемого при утверждении Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением на ______________________________________________________________________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС) Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок 1 (один) год ивступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию страхователя или страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. Ответственность сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказаниистраховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 17. За несвоевременное представление страховщику информации,предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачиваетстраховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованновключенного в списки, представленные страховщиком в Фонд нафинансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамстраховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентовсреднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнегоотчетного периода. Дополнительные условия 18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 19. В случаях прекращения действия договора, смертизастрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованнымлицом места жительства страхователь сообщает об этих измененияхстраховщику в согласованные между ними сроки. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату(10 % МРОТ). 20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованнымлицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. Юридические адреса сторонСтраховщик:__________________________________________________________________________________________________________________________Страхователь:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик Страхователь М.П. __________ М.П. __________ "__" _____ 200_ г. "__" _____ 200_ г. Примечание: К типовому договору обязательного медицинскогострахования неработающих граждан прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области (Программа госгарантий на200 _ год). 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающихмедицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные страхователем. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙгор.___________ "___"________ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд"и ___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии_______ от _________________________,выданной_____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем"страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области,утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее -Правила), заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениестраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельностистраховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствамиотдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего договора и положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 2, Фонд обязуется на основании представленных страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахтерриториальной программы ОМС, включая сведения о численностизастрахованных, внесенные в базу данных, перечислять страховщикуденежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированнымиподушевыми нормативами до ____ числа каждого месяца, при наличиифинансовых средств у Фонда. Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных лицстраховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социальногоналога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а такжеуплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающих граждан за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течение 10дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видовдеятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней сустановленного для органов исполнительной власти субъекта РоссийскойФедерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения. Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных источниковв течение одного месяца. По истечении этого срока страховщикоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетимеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется страховщику до числа месяца,предшествующего расчетному, и составляет ____ % стоимости медицинскихуслуг, оплаченных страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходяиз численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право наполучение государственной социальной помощи (далее - федеральныйрегистр). 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования и втечение 10 дней доводит их до сведения страховщика. Фонд ежемесячно передает страховщику сведения о лицах, имеющихправо на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся вфедеральном регистре, с соблюдением требований действующегозаконодательства об информации, информатизации и защите информации. 4. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает вопрос овозможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней послеполучения от страховщика обоснования потребности в дополнительныхсредствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевыхнормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещаетстраховщику ____% недостающих средств. 5. Фонд представляет страховщику тарифы на медицинские услуги (идополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программуобязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексациитарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд представляет страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, потерритории, где действует страховщик, в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляровв течение десяти дней с момента официального обращения. 8. Фонд представляет страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик с учетом согласованных с территориальным фондомОМС видов и объемов медицинской помощи по каждомулечебно-профилактическому учреждению и утвержденных объемовфинансирования оплачивает по согласованным в установленном порядкетарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программойобязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня ЛС. 11. Страховщик осуществляет контроль объема качества медицинскихуслуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по меренеобходимости, но не реже одного раза в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв на финансирование территориальной программыобязательного медицинского страхования в размере ____% полученныхсредств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинскойпомощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами в размере ____% от полученных средств, но неболее месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе обязательного медицинского страхования вразмере __ % полученных средств, но не более _____ дневного запаса; - средства на оплату медицинской помощи __%; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере __%средств на ведение дела.Временно свободные денежные средства, в том числе проценты,начисленные банком на остаток средств обязательного медицинскогострахования на расчетном счете (если такое предусматривается договоромна расчетно-кассовое обслуживание между страховщиком и банком),зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг в полном объеме. Средства обязательного медицинского страхования, полученныестраховой медицинской организацией в виде санкций по результатамэкспертизы качества медицинской помощи, подлежат учету ираспределяются следующим образом: - 10 % направляются в резерв оплаты медицинских услуг; - 20 % используются на оплату расходов по ведению дела страховоймедицинской организацией и в первую очередь на организацию ипроведение экспертизы качества медицинской помощи; - 70 % направляются в резерв предупредительных мероприятий ииспользуется на финансирование мероприятий по организации и развитиюсистемы обязательного медицинского страхования. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не режеодного раза в год. 14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (дляработающего населения), по каждому району г. Астрахани и Астраханскойобласти (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числакаждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке,определенном в приложении 7 к Правилам обязательного медицинскогострахования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информацияявляется неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками ополовозрастном составе застрахованного контингента; скрепленнымипечатью и подписью страховщика. Представление информации,соответствующей условиям настоящего договора, является основанием дляфинансирования страховщика. Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные СМОсогласно данным управления ЗАГС, департамента труда и социальногоразвития Астраханской области, департамента федеральнойгосударственной службы занятости населения по Астраханской области,государственного учреждения-отделения Пенсионного фонда РФ поАстраханской области, управления внутренних дел Астраханской области. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учетмедицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,отпущенных отдельным категориям граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств ОМС по утвержденным приказом ФФОМСформам для страховых организаций, использовании средств надополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающуюобеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, поутвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок _____. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями (организациями)в рамках обязательного медицинского страхования и координировать ихустранение. 17. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее 30 (тридцати) дней после его окончания. Ответственность сторон 19. За каждый день необоснованной просрочки предоставлениястраховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта2 и пунктом 3 настоящего договора Фонд уплачивает страховщику пеню вразмере % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождаетФонд от уплаты требуемой суммы и средств. 20. За несвоевременное представление страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 3,5, 6), Фонд уплачивает страховщику пеню в размере __ МРОТ закаждый-день просрочки каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщикомтребований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованнымлицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМСФонд взыскивает со страховщика штраф в размере ____. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере __ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренныхпунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф вразмере 100 % объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, страховщик уплачиваетФонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый день просрочкипредставления соответствующего документа. 25. В случае недостоверности представляемых страховщиком данных очисле застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованнополученные суммы, исчисленные исходя из количества приписанныхзастрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива,действовавшего на момент совершения нарушения. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные средства и полученные суммы из собственных средств. Срок действия договора и порядок его прекращения 27. Срок действия настоящего договора с _____ по ____. 28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за30 дней до конца срока. 29. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 30. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока в письменном виде. Прочие условия 31. При выявлении случаев нарушения страховщиком расходованиясредств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального ихиспользования, договор может быть досрочно расторгнут по письменномусоглашению сторон либо в судебном порядке. Одновременно Фонд вправеобратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинскоестрахование, с ходатайством о временном приостановлении действияпоследней. 32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у страховщика. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ Фонд:____________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "___"______ 20_г. "__"______ 20_г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения Структуры файлов представлены в формате DBASE IV. Справочники, накоторые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделомавтоматизации Фонда. СТРУКТУРА ФАЙЛА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЗАСТРАХОВАННОМ НАСЕЛЕНИИ В АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование файла FOND.DBF. Таблица 1. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения действия¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется по¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦запросу в ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего изменения¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦# Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦"чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ к Правилам обязательного ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ медицинского страхования +---+------------+----+-------------------------+----------------+ населения на территории ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ Астраханской области L---+------------+----+-------------------------+----------------- ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ # поля, обязательные к заполнению * поля заполняются при наличии сведений Поле RNUMBER (п/н 30) заполняется строго с шестизначной цифровойчастью путем дополнения слева нулями недостающих разрядов. Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB. Таблица 2 Таблица 2. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦ RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ - ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000 г.) ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "дд.мм.гггг" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦ WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦ LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - - поле не заполняется Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DB. Таблица 3. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# "" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# ""Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО (экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - "" поля заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области 1. Наименование файла FOREIGN.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательногомедицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4и с 5 по 13 позиции. Таблица 4. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# "" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# ""Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО(экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Наименование страховой ¦# ¦ ¦ 44¦SMO ¦A7S ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 45¦OBLSMO ¦А25 ¦Область (нахождения СМО) ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ KODTER.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 46¦GORSMO ¦A25 ¦Город (нахождения СМО) ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 47¦S ¦A10 ¦Серия документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 48¦N ¦A10 ¦Номер документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 49¦DATASN ¦D ¦Дата выдачи документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 50¦COUNTRY ¦A25 ¦Страна проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 51¦OBLCOUN ¦A25 ¦Субъект федерации ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 52¦GORCOUN ¦A25 ¦Населенный пункт ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 53¦RCOUN ¦A25 ¦Район проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 54¦SCOUN ¦A25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 55¦CASUS ¦A25 ¦Особый случай ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 56¦DOCUM ¦A1 ¦Документы, удостоверяющие¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ DOCUM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 57¦F ¦A30 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ & ¦ +---+------------+----+законного представителя +----------------+ ¦ 58¦I ¦A15 ¦для пациента (ребенок) ¦ & ¦ +---+------------+----+при отсутствии страхового+----------------+ ¦ 59¦O ¦A36 ¦медицинского полиса ¦ & ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - & поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полисамедицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту дляведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинскогострахования. 1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочнуюинформацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узленеобходима заявка на имя исполнительного директора Астраханскогообластного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электроннуюпочту регионального Intranet узла осуществляется при использованиипредварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационногообмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточнымидля обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработкеэлектронных документов сторонами, участвующими в обмене электроннымидокументами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданскимкодексом Российской Федерации, Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан. Законом Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскийФедерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования,утвержденными директором Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 N3856/30-3/и, а также приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" и другиминормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические иорганизационные принципы оценки качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования на территории Астраханскойобласти для обеспечения права граждан на получение медицинской помощинадлежащего качества, а также эффективного целевого использованияфинансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда ОМС входит организация иосуществление в рамках заключенных договоров обязательногомедицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказаниямедицинской помощи застрахованным. Целями осуществления контроля являются: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованнымгражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечениюнаселения Астраханской области бесплатной медицинской помощью ипрограмме ОМС; - эффективность и рациональность использования финансовых средствобязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий всоответствии со стандартами медицинской помощи и программой ОМС; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан, проживающих на территории области, наохрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказаниялечебной помощи: - медицинские учреждения (организации) и департаментздравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственнуюэкспертизу оказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственнуюэкспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощипредусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховыхмедицинских организаций, заключающиеся в частичном или полномневозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинскогоучреждения (организации), допустившего дефекты в оказании медицинскойпомощи. На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации",устанавливающих материальную ответственность страховщика передзастрахованным за невыполнение условий договора медицинскогострахования в случае причинения ущерба здоровью пациента по винемедицинского учреждения (организации), страховщик имеет право напредъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению(организации) о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств вотношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются порезультатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощиосуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций итерриториального фонда обязательного медицинского страхования спривлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертовлюбой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач всистеме ОМС используется единая методика оценки качества медицинскойпомощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханскойобласти. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми(предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактическойпомощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаевлетального исхода, расхождения диагнозов, несоответствияпредставляемой финансовой документации и др.). Сроки проведенияплановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями(организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения(организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения.Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложнойситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинскимучреждением (организацией) не менее чем за один день до проведенияпроверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой,статистической документации. Контроль осуществляется на основаниислучайной выборки или по фактической причине проверки медицинскогоучреждения (организации). В случае необходимости может быть проведеноочное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителяруководителя медицинского учреждения (организации) по лечебной работе(либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методовобследования. На должность штатного врача - эксперта страховой медицинскойорганизации и территориального фонда обязательного медицинскогострахования принимаются квалифицированные врачи лечебныхспециальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатораздравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку поэкспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделовявляются: - проверка счетов медицинских учреждений (организаций) заоказанные медицинские услуги в соответствии с программой ОМС (безограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий иорганизаций при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощив медицинских учреждениях (организациях) с привлечением внештатныхэкспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений поприменению мер экономического воздействия на медицинское учреждение(организацию) по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компаниейдля проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи,должны быть специалистами с высшим медицинским образованием,получившими подготовку по врачебной специальности, специальнуюподготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет,высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числаспециалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируетсясогласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатныхэкспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качествамедицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенцииза качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи вмедицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплатысчетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены втаблице. По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинскойорганизации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителеммедицинского учреждения (организации). Администрация медицинскогоучреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправеотказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Одинэкземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второйпередается в страховую медицинскую компанию, третий - в департаментздравоохранения Астраханской области. Данный акт служит основанием дляопределения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данныммедицинским учреждением (организацией). Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорныхобязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещениязатрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен бытьпредусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета,выставляемого медицинским учреждением (организацией). Финансирование экспертной деятельности страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда обязательного медицинскогострахования осуществляется за счет средств на ведение дел этихорганизаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатовэкспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия намедицинское учреждение (организацию). Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственнойэкспертизы качества, предметом которых является оказание (получение,оплата) медицинских услуг, разрешаются экспертной комиссией приминистерстве здравоохранения Астраханской области по разрешениюспорных и конфликтных ситуаций в соответствии с действующимзаконодательством в месячный срок с момента поступления обращения, втом числе путем проведения повторной экспертизы. К обращениюприкладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. (Вредакции Постановления Правительства Астраханской области от05.12.2005 г. N 426-П) При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностьючастичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения(организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебномпорядке в соответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные наосновании анализа проводимой экспертной деятельности, признаютсясоответствующими для подготовки и принятия административных,организационных и других решений. Таблица ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ (ОРГАНИЗАЦИИ), РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС ------T--------------------------------------T---------------------¬ ¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медуслуг "*", "**" ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинских ¦недоплата: ¦ ¦ ¦услуг для пациентов: ¦ ¦ ¦1.1 ¦Необоснованное взимание платы с ¦- на сумму затрат ¦ ¦ ¦застрахованного или страхователя за ¦пациента ¦ ¦ ¦медицинские услуги, предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦приобретение за их счет медикаментов ¦ ¦ ¦ ¦при стационарном лечении. Принуждение ¦ ¦ ¦ ¦пациента к предоставлению медикамен- ¦ ¦ ¦ ¦тов, инструментария, перевязочного ¦ ¦ ¦ ¦материала, необходимых для оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦1.2 ¦Необоснованный отказ в направлении на ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦госпитализацию или консультацию, а ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦также отказ в госпитализации или ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении застрахованному ¦ ¦ ¦ ¦необходимых медуслуг, предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС и лицензией ¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения. ¦ ¦ ¦2. ¦Нарушение условий оказания ¦недоплата: ¦ ¦ ¦медицинской помощи: ¦- на размер 1-5 ¦ ¦ ¦госпитализация пациентов, лечение ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦заболеваний, медицинские ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства, амбулаторно-поликлини- ¦ ¦ ¦ ¦ческие посещения, не предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ ¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦недоплата: ¦ ¦ ¦помощи: ¦ ¦ ¦3.1 ¦Нарушение преемственности различных ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, ¦МРОТ "***" ¦ ¦ ¦в т.ч. госпитализация без направления ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинического учреж- ¦ ¦ ¦ ¦дения (кроме неотложных состояний). ¦ ¦ ¦3.2 ¦Невыполнение или несвоевременное ¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦стоимости посещения, ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦1-3 МРОТ в ¦ ¦ ¦мероприятий, не повлиявших на ¦стационаре ¦ ¦ ¦состояние пациента, - при условии ¦ ¦ ¦ ¦лечения в отделении, профильном по ¦ ¦ ¦ ¦диагнозу заболевания. ¦ ¦ ¦3.3 ¦Действия медицинского персонала, ¦ ¦ ¦ ¦обусловившие развитие нового патоло- ¦ ¦ ¦ ¦гического состояния у пациента: ¦ ¦ ¦ ¦- невыполнение или несвоевременное ¦- возмещение расходов¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦страховщика на ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦лечение и проведение ¦ ¦ ¦мероприятий; ¦реабилитации по ¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение ¦поводу осложнения, а ¦ ¦ ¦проведения лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов кли- ¦на сумму: ¦ ¦ ¦нико-лабораторных исследований, ока- ¦ ¦ ¦ ¦завшая реальное влияние на состояние ¦ ¦ ¦ ¦пациента и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦ ¦3.3.1¦- увеличение срока лечения, предусмот-¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦ренного стандартами, более чем на 30%;¦медуслуги ¦ ¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.4¦- развитие нового патологического ¦- 10-50% стоимости ¦ ¦ ¦состояния у пациента. ¦медуслуги ¦ ¦4. ¦Нанесение экономического ущерба ¦недоплата: ¦ ¦ ¦страховщику: ¦ ¦ ¦4.1 ¦Включение в реестры неоказанных ¦- на размер ¦ ¦ ¦медицинских услуг (в случае оплаты их ¦необоснованно ¦ ¦ ¦страховщиком). ¦выплаченной суммы ¦ ¦4.2 ¦Включение в реестр медицинской услуги,¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦которая выполнялась повторно в связи ¦медуслуги ¦ ¦ ¦с ненадлежащим выполнением первичной ¦ ¦ ¦ ¦услуги. ¦ ¦ ¦4.3 ¦Включение в реестр медицинских услуг, ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦не входящих в Программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.4 ¦Включение в реестр услуги, не ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦соответствующей виду предоставленной ¦оплаченной услуги ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦4.5 ¦Необоснованная госпитализация ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦случая госпитализации¦ ¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦ ¦ ¦в амбулаторно-поликлинических или ¦ ¦ ¦ ¦стационарозамещающих условиях ¦ ¦ ¦4.6 ¦Госпитализация в непрофильное ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦отделение стационара, завышающая ¦выплаченной суммы ¦ ¦ ¦стоимость лечения. ¦ ¦ ¦4.7 ¦Необоснованное назначение и проведение¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦лечения, диагностических мероприятий. ¦стоимости медуслуги ¦ ¦5. ¦Организационные нарушения, ¦недоплата ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы: ¦ ¦ ¦5.1 ¦Отказ администрации медицинского ¦- на размер 10 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения в проведении предусмотрен- ¦ ¦ ¦ ¦ной договором экспертизы качества ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, а также в ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении медицинской или ¦ ¦ ¦ ¦финансовой документации. ¦ ¦ ¦5.2 ¦Дефекты оформления медицинской ¦- в размере 5% ¦ ¦ ¦документации, препятствующие ¦стоимости медуслуги ¦ ¦ ¦проведению экспертизы объема и ¦ ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи. ¦ ¦ ¦5.3 ¦Дефекты оформления реестров, счетов. ¦- в размере 1 МРОТ ¦ ¦5.4 ¦Отказ администрации медицинского ¦- в размере 3 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения от подписи об ознакомлении ¦ ¦ ¦ ¦с актом экспертизы. ¦ ¦ ¦5.5 ¦Отсутствие без уважительных причин ¦- в размере стоимости¦ ¦ ¦медицинской документации, ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦экспертизе ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ L-----+--------------------------------------+----------------------__________________________________________ "*" - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров -случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений -посещение территориальной поликлиники или медуслугаконсультативно-диагностической поликлиники; "**" - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации,определенной правительственными документами; "***" - минимальный размер недоплаты предусматривается дляамбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - длястационаров. Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской областиформируются, ведутся и обновляются страховщиками на основании списковзастрахованных, представляемых страхователями по каждому городу(району), отдельным юридическим лицам в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и действующей территориальной программой государственныхгарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованномпо обязательному медицинскому страхованию населении, формируемыхстраховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число,месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортныеданные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) итерритория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованныхжителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состояниюна 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации озастрахованных, используемой для создания общей базы данных поАстраханской области, устанавливается единый формат данных озастрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательногомедицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемыхстраховщиками на магнитных носителях в соответствии со спискамизастрахованных (пункт 1 настоящего Порядка). В электронные списки невключаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договорыстрахования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностьюсведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками сиспользованием информации, полученной из органов ФНС России,Астраханского областного комитета государственной статистики,управления записи актов гражданского состояния Астраханской области,государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда РоссийскойФедерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВДАстраханской области. При недостоверном представлении информации озастрахованных страховщик несет ответственность, предусмотреннуюдоговором Фонда со страховщиком. 4. Контроль представленной страховщиком информации озастрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фондапосле оформления протоколом (приложение 1 к Порядку) передачи в Фондбазы данных застрахованного контингента от страховщика производится(по данным, представленным каждым страховщиком в отдельности),выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей сотчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, укоторых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращениедоговора страхования с предприятием по истечении 2-месячного срока).Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждогомесяца соответствующим актом (приложение 2 к Порядку). Список лиц,страхование которых не подтверждено, передается страховщику длясогласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего зафинансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидациюэлектронных списков страховщиков в единую базу данных застрахованныхАстраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. Базаданных застрахованных - это совокупность электронных списковзастрахованных, представленных страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверкиэлектронных списков и согласно акту, подписанному представителямистраховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численностьзастрахованных для финансирования страховщика по дифференцированномуполовозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию вэкономический отдел. Основанием для финансирования страховщика подифференцированному половозрастному подушевому нормативу являютсяэлектронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированнуюпроверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно вданном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших,уволенных, сменивших место жительства и др., что подтвержденорезультатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация остраховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи оналичии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двуми более застрахованным. Дублирование информации устанавливается поидентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного,даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу"двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего даетзаключение о действии договора (договоров) и застрахованномконтингенте. 4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемыйзаинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующегомесяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более страховщиками договора наобязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление страховщиком договора на обязательное медицинскоестрахование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронныхсписков производятся до 23 числа каждого месяца. По результатамавтоматизированной обработки составляется акт, который подписываетсясторонами (приложение 3 к Порядку). При проведении проверок страховщика в сроки, установленныедоговорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствияэлектронных списков исходным данным, представленным страхователями.Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им издругих организаций (управление Министерства Российской Федерации поналогам и сборам по Астраханской области, управление записи актовгражданского состояния Астраханской области, департамент федеральнойгосударственной службы занятости населения по Астраханской области.Астраханский областной комитет государственной статистики,паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханскойобласти, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМСустанавливается следующий порядок взаимного информированиястраховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица вэлектронные списки: в случае если у застрахованного лица имеется наруках полис, выданный предыдущим страховщиком, при страховании новымстраховщиком данный полис изымается и передается предыдущемустраховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверкиформирует перечень спорных ситуаций и представляет страховщикаминформацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записяхиз представленных реестров в данном месяце. Окончательные результатыпроверки базы данных, произведенные согласно настоящему Порядку,доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3-дневный срок с моментаподписания акта уведомлением (приложение 4 к Порядку). В обоснование уведомления по результатам обработки страховщикупредставляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не могли бытьзагружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являютсядвойниками с застрахованными другими страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данныхконкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих начисленность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение 5 кПорядку). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатампроверки базы данных, используется для определения финансированиястраховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированнымиполовозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировкифинансирования в соответствии с изданными нормативными актамиАстраханской области на очередной финансовый год до 25 числафинансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использоватьэлектронную почту для ведения деловой переписки между субъектамиобязательного медицинского страхования. Региональный Web-серверобеспечивает использование справочной информации. Передача файловпериодической отчетности через электронную почту региональногоIntranet-узла осуществляется при использовании предварительногошифрования. Методы шифрования с каждым участникомтелекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны бытьпризнаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме,передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими вобмене электронными документами. Приложение 1 к Порядку ПРОТОКОЛ ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ__________В АСТРАХАНСКИЙ ФОНД ОМС Принято для проведения проверки: ----------------T---------------T----------¬ ¦ Имя файла ¦ Размер файла ¦Кол-во за-¦ ¦ ¦ ¦писей в ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ L---------------+---------------+----------- Подпись Ф.И.О. Начальник отдела фонда ОМС __________________________(__________________) Специалист отдела __________________________(__________________) Представитель страховой медицинской организации __________________________(__________________) Дата: Приложение 2 к Порядку АКТ "_"______200 г. Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фондаобязательного медицинского страхования, действующий на основанииприказа N________ от_________территориального фонда обязательногомедицинского страхования, и представитель страховщика _______________,действующий на основании доверенности N______от___________, составилинастоящий акт о нижеследующем: 1. Представлено____________________ записей в электронных спискахзастрахованных по состоянию на "__"______200_г. 2. Выявлено: ___________________________________ - уволенных; ___________________________________ - умерших; ___________________________________ - выбывших; ___________________________________ - других категорий. 3. Принято __________________ записей. Начальник отдела Представитель страховщика фонда ОМС_______________________ ______________________________ (наименование СМО) ________________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) ________________________________ ______________________________ (подпись) (подпись) Один экземпляр акта получил: ____________________________________ (Подпись представителя страховщика) Приложение 3 к Порядку АКТ приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "___"______2004 г. Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительногодиректора (Ф.И.О.)__________________, действующего на основании Положения отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденного постановлением Государственной Думы Астраханской областиот 24.10.2002 N 340/12, и представитель страховщика(Ф.И.О.)_______________________, действующий на основании доверенностиN__от_______200_ г., составили настоящий акт о нижеследующем. Согласно договору АОТФОМС и СМО от___N "__"______2004 произведенавыверка сведений о застрахованных на "__"____2004. 1. Работающее население. При проверке представленной базы намагнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базузастрахованных (пофамильно) составляет______человек. В представленном реестре по предприятиям количествозастрахованных составляет ___человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записейв базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2 к договору офинансировании, - __чел. (возраст менее 15 лет - __чел.; повторные -__; нет N полиса - ____чел.; другие некорректные данные____ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложенияN 2 к договору о финансировании ОМС принято _________ записей из пофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестрапредприятий установлено, что общая численность застрахованных напредприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумякомпаниями, составляет______человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованныхлиц после проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию ____человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленногосписочного состава застрахованного населения из числа неработающих(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет______человек. После проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию ______человек неработающегонаселения (перечислить территории). Исполнительный директор АОТФОМС _________________________________ Директор страховой медицинской организации ______________________ Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили: Начальник отдела информационного обеспечения ____________________ Начальник отдела организации ОМС ________________________________ Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам ____________________________________________ Один экземпляр акта получил: _____________________________________ (подпись представителя страховщика) Приложение 4 к Порядку Руководителю СМО ________________ ________________ Астраханский областной фонд обязательного медицинскогострахования доводит до Вашего сведения, что по результатам обработкисписков застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на1_____200__г., достоверно подтверждена информация о застрахованных: - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел. Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получитьв фонде ОМС. Исполнительный директор Приложение 5 к Порядку ----T------------------------------------------------T---T------¬ ¦п/п¦Наименование ошибки ¦Гр.¦Кол-во¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦1 ¦Код страховой мед. организации отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦14 ¦Код территории, на которой расположено ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦предприятие, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦15 ¦Код предприятия, на котором работает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованный, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦19 ¦Код страховой компании не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты рождения ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты выдачи полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты изъятия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты последнего изменения данных¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦27 ¦Код территории проживания не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦30 ¦Вид документа не соответствует значению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реальным значением или не найден в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦43 ¦В основной БД найдена другая запись ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦44 ¦В информации СМО найдены записи ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦страховой компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦обнаружен другой полис ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компаний (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты окончания действия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦52 ¦Недостоверные данные о страховщике ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦ L---+------------------------------------------------+---+------- "*" - ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемоев расчетах. Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П) ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияг. _____________________ "___"_________________ г. Страховая медицинская организация ______________________________,именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице _________________________,действующего на основании Устава и лицензии _________________________,выданной _____________________________, с одной стороны, и медицинскоеучреждение __________________________________________________________,именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании Устава(Положения) и лицензии _____________________________________, выданной______________________________, в лице ______________________________,с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет Договора Предметом Договора является предоставление Учреждениемлечебно-профилактической помощи (далее - медицинская помощь)гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинскогострахования (далее - ОМС) в рамках территориальной программыгосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, и ееоплата Страховщиком. 2. Обязательства сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1.Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,предусмотренную территориальной программой ОМС, в порядке и наусловиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области и другиминормативными правовыми актами. 2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствиис медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи. 2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известностьСтраховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести ксокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинскойпомощи, предусмотренной настоящим Договором. 2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанноймедицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования:формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь всоответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральныйфонд ОМС),и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до__________ числа месяца, следующего за отчетным. Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинскойпомощи осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком,установленным Федеральным фондом ОМС. 2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализациитерриториальных программ ОМС в соответствии с требованиямиМинистерства здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации, федеральной службы государственной статистики. Федеральногофонда ОМС. 2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказаниенеобходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинскомучреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистовсоответствующего профиля и квалификации. 2.1.7. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях наосуществление медицинской деятельности, распорядке работы, инуюнеобходимую информацию об организации предоставления медицинскойпомощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета оказаннойзастрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскуюдокументацию, необходимую для осуществления контроля соблюдениямедицинским учреждением требований к предоставлению медицинскойпомощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора,в объеме и порядке, определенном законодательством РоссийскойФедерации. 2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению ииспользованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести посредствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии стребованиями нормативных документов. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждениемзастрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовыхобъемов в соответствии с территориальной программой ОМС, другиминормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территорииАстраханской области. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счетУчреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% отсреднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за трипредыдущих месяца. 2.2.3. Размер аванса может быть уменьшен относительно указанногов пункте 2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа,полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС. Перечислять Учреждению аванс до _______ числа каждого месяца ипроизводить окончательный расчет не позднее ______ числа месяца,следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурами реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределахгодовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса ирезультатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинскойпомощи. 2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.2.3настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести датуокончательного расчета iia количество дней задержки предоставленияУчреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи,предварительно уведомив об этом Учреждение и территориальный фонд ОМСв письменном виде. 2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленнойУчреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размерпоследующего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущегоаванса. 2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинскойпомощи в соответствии с настоящим Договором, Положением овневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи всистеме ОМС и другими нормативными актами в порядке, определенномПравилами ОМС населения на территории Астраханской области. 2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительныхмероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением поповышению квалификации врачебного персонала и совершенствованиюлечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятностьвозникновения страховых событий Порядок расходования средств резервапредупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондомОМС. 3. Контроль качества медицинской помощи 3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствиеоказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиямнастоящего Договора на основании Положения о порядке оценки качествамедицинской помощи в системе ОМС, предусмотренного Правилами ОМСнаселения на территории Астраханской области. 3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых совместнопредставителями Страховщика и Фонда, по мере необходимости, но не режеодного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизыкачества медицинской помощи, подписываемым представителями сторон. При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленнымнарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждениюосуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму оплатыочередного счета, выставляемого Учреждением. 3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы качества медицинскойпомощи представляет Страховщику протокол разногласий по актуэкспертизы качества медицинской помощи. 3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протоколаразногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении. 3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщикао принятом решении Учреждение вправе за разрешением спора обратиться вэкспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханскойобласти по разрешению спорных и конфликтных ситуаций (далее по тексту- комиссия), для проведения независимой экспертизы либо в суд,уведомив об этом письменно Страховщика. (В редакции ПостановленияПравительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) 3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1,письменного уведомления Учреждения об обращении его в комиссию либо всуд Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качествамедицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета,выставляемого учреждением. 3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика орезультатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца смомента обращения. 3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3,письменного уведомления о результатах независимой экспертизыСтраховщик имеет право применить по акту экспертизы качествамедицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты счета, выставляемогоУчреждением. 3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика иФонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской,учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также сдеятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. 4. Ответственность сторон 4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2 2.3 настоящего Договора, Страховщикуплачивает Учреждению пени в размере ________ за каждый день просрочкиот причитающейся к перечислению суммы. 4.2. За нарушение сроков представления отчетной документацииУчреждение уплачивает Страховщику штраф в размере __________ за каждыйдень просрочки по каждому документу. 4.3. Учреждение несет ответственность за предоставлениемедицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованноеотклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначениенеобходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, атакже за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинскойпомощи, представленных к оплате Страховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощиненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, кУчреждению применяются санкции в соответствии с Положением о порядкеоценки качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования (приложение 6 к Правилам ОМС населения натерритории Астраханской области). В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, несоответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшениесостояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинскойэкспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются впорядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контролекачества и объемов медицинской помощи в системе ОМС. 4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованногоСтраховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 4.5. Страховщик вправе требовать в установленномзаконодательством Российской Федерации порядке от Учреждениявозмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения илиего работника. 4.6. В случае расторжения договора обязательного' медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данномудоговору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам,лечение которых начато в период действия договора. 5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полноенеисполнение обязательств по настоящему Договору, если этонеисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,возникших после заключения настоящего Договора в результате событийчрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть ипредотвратить разумными мерами. 6. Численность застрахованных граждан 6.1.Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет_______________ человек. 6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщикизвещает Учреждение. 7. Уведомления и сообщения 7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связис исполнением настоящего Договора, должны быть оформлены в письменномвиде. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обовсех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 8. Порядок прекращения и расторжения Договора 8.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора: - ликвидации одной из сторон. 8.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон водностороннем порядке в случаях: - систематического (более 2 месяцев) невыполнения Учреждениемсвоих обязательств по настоящему Договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящемуДоговору; - истечения срока-действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии направо осуществления медицинской деятельности Учреждением. 8.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядкесторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 днейдо предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора вписьменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 8.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основаниемдля внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случаенедостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договорявляется основанием для его досрочного расторжения. 9. Срок действия договора 9.1. Срок действия настоящего Договора с "___"________ 200__ годапо "___"_________ 200__ года. 9.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарныйгод, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чемза 30 дней до его окончания. 10. Прочие условия 10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам попрограмме обязательного медицинского страхования из других субъектовРоссийской Федерации (межрегиональная помощь) производится в порядке,установленном Федеральным фондом ОМС. 10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала,следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, порезультатам которой составляется акт. 10.3. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороныпроизводят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращениядействия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую икредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которогонезамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекциютерриториального фонда ОМС. 10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,стороны руководствуются действующим законодательством РоссийскойФедерации. 10.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,второй - у Страховщика. Приложение: Копии лицензии Учреждения. 11. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон: Учреждение: Страховщик: ПОДПИСИ СТОРОН: (Приложение в редакции Постановления Правительства Астраханскойобласти от 30.06.2005 г. N 219-П)