Постановление Губернатора Астраханской области от 17.04.2003 № 180
О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
Утратилo силу - Постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 г. N 3/12 ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 17.04.2003 N 180 (В редакции Постановлений Губернатора Астраханской области от 26.06.2003 г. N 294) О Правилах обязательногомедицинского страхованиянаселения на территорииАстраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", постановленийПравительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области (далее -Правила). 2. Областному территориальному фонду обязательного медицинскогострахования (Козлов): 2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинскихорганизаций на 2003 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие натерритории области, в месячный срок привести договорные отношениямежду субъектами обязательного медицинского страхования в соответствиес настоящими Правилами. 3. Департаменту здравоохранения Администрации области (Гаврилов)совместно с областным территориальным фондом обязательногомедицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощьруководителям медицинских учреждений области в организации работы поприменению настоящих Правил. 4. Признать утратившими силу постановления Главы Администрацииобласти от 29.04.2002 N 173 "О внесении изменений и дополнений впостановление Главы Администрации области от 27.12.2001 N 606". 5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средствмассовой информации Администрации области (Блиер) опубликоватьнастоящее постановление в средствах массовой информации. 6. Контроль за выполнением данного постановления возложить назаместителя Главы Администрации области Родненко И.В.Губернатор области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Губернатора области от 17.04.2003 N 180 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Губернатора Астраханской области от 26.06.2003 г. N 294) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхованияразработаны в соответствии с Законом Российской Федераций "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", другимизаконодательными и нормативными актами по обязательному медицинскомустрахованию (ОМС) в Российской Федерации (РФ) и Астраханской области. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществленияобязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханскойобласти гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территорииобласти Программы обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) Территориальная программа обязательного медицинского страхования,(далее - Программа ОМС) является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается наосновании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программыгосударственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинскойпомощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическимирекомендациями по порядку формирования и экономического обоснованиятерриториальных программ государственных гарантий оказания гражданамРФ бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантийоказания гражданам Астраханской, области бесплатной медицинской помощиутверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области.(В редакции Постановления Губернатора Астраханской областиот 18.06.2003 г. N 270) Программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинскойи лекарственной помощи населению Астраханской области, переченьоказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющихпомощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи,территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовыхзатрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой нормативфинансирования страхования неработающего населения. (В редакцииПостановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО),медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в областиобязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный итерриториальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области страхователями неработающего населения являютсяАдминистрация Астраханской области в случае передачи ейсоответствующих полномочий органами местного самоуправления,муниципальные образования; страхователями работающего населенияявляются предприятия, учреждения, организации независимо от формсобственности, а также предприниматели без образования юридическоголица. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской областиот 26.06.2003 г. N 294) При подписании договора страхования неработающего населениястрахователь учитывает всю численность неработающего населения,проживающего на данной территории, в соответствии с данными областногокомитета государственной статистики. 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным фондом и организующие свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации, Положением остраховых медицинских организациях и настоящими Правилами ОМС. СМОосуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческойоснове. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельнымгосударственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,образуемым для аккумулирования средств единого социального налога вчасти отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхованиенеработающего населения; обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы 'обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в Фонд производятся Администрацией области вслучае передачи ей соответствующих полномочий органами местногосамоуправления, муниципальными образованиями в соответствии сПоложением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фондобязательного медицинского страхования и территориальные фондыобязательного медицинского страхования. При недостатке средствместного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносыдотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающегонаселения обязаны зарегистрироваться в Фонде. (В редакцииПостановления Губернатора Астраханской области от 26.06.2003 г. N 294) Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховыевзносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности,сельскохозяйственного налога и др. в соответствии с Налоговым кодексомРоссийской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должна обеспечитьпотребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполненияПрограммы ОМС. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счетФонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых всоставе единого социального налога (взноса). Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымФедеральным фондом обязательного медицинского страхования посогласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящимиПравилами обязательного медицинского страхования населения натерритории Астраханской области. (В редакции ПостановленияГубернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Астраханской области. Для реализация правнаселения на обязательное медицинское страхование правление Фондапредставляет в органы государственной власти и органы местногосамоуправления нормативные акты по совершенствованию системымедицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество сорганами МНС, государственной статистики, ЗАГСом, Пенсионным фондомРФ, миграционной службой в части выявления отношений страхователей иотдельных контингентов (граждан) в системе ОМС. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования. Форма договоров обязательного медицинского страхованияразрабатывается на основании типовых договоров и утверждаетсяпостановлением Губернатора Астраханской области. 3.2. Договор страхования работающих и неработающих (формыприлагаются) граждан заключается не менее чем на 1 год. Договорстрахования неработающих граждан заключается на конкурсной основе наосновании действующего законодательства. Полный перечень всехмуниципальных и областных медицинских учреждений, с которымистраховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактическойпомощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименныйсписок застрахованных на бумажном или магнитном носителе являютсянеотъемлемой частью договоров страхования. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства СМО принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинскойпомощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороныпредупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менеечем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, еслидоговором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной ПрограммыОМС, финансирует СМО на основании договоров о финансированииобязательного медицинского страхования. Финансирование обязательногомедицинского страхования осуществляется по дифференцированнымподушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядкомопределения дифференцированных подушевых нормативов финансированияобязательного медицинского страхования, на основе Временного порядкафинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей изастрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляяинформацию в территориальный фонд обязательного медицинскогострахования. Страховщик несет ответственность за достоверностьпредоставляемой информации в соответствии с условиями договорафинансирования. Контроль достоверности этой информации осуществляетФонд. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования составляется на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования (форма прилагается) ирегулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора офинансировании обязательного медицинского страхования с Фондом приналичии у последней заключенных договоров страхования и договоров наоказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондомпосле представления страховщиком списков застрахованных лиц и справкиоб изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО наобязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии сзаключенным договором. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у СМО средств на оплатумедицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается вФонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективныхпричин недостатка финансовых средств у страховой медицинскойорганизации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фондвозмещает СМО недостающие средства в порядке, установленном договоромо финансировании обязательного медицинского страхования. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования СМО несет ответственность всоответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут бытьнаправлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение делапо обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда вчасти регулирования размеров среднедушевого норматива финансированияСМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна бытьнаправлена на недопущение систематического возникновения у страховщиканедостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамкахдоговоров ОМС. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений требованийтерриториальных Правил обязательного медицинского страхования в частиоплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность впорядке и размерах, установленных федеральным законодательством иусловиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхованиенаселения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО,находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фондуинформацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных,объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имиПрограммы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондовпо обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах наведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формыотчетности СМО по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации и Государственным комитетом Российской Федерации постатистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования СМО всоответствии с Положением о страховых медицинских организацияхиспользуют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскомустрахованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятыхобязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услугзастрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке ина условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплатрезерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичномпорядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительныхмероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовыхфондов и резервов в процентах к финансовым средствам(предусматриваются договором), передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС поотношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплатумедицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплатымедицинских услуг предназначены для оплаты в течение действиядоговоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованномуконтингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резервеоплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производитсяпри наличии свободных средств после оплаты представленных лечебнымиучреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС- это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди населения, повышению качества идоступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующихснижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предусмотренныхмероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств,направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальнойПрограммы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущийотчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления отсредств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определеннымдоговором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использованиявременно свободных средств в порядке и размерах, установленныхдоговором между Фондом и страховой медицинской организацией; 70%средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ порезультатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются правлением Фонда. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительныхмероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течениегода таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец годасоставляла не более 1/4 величины данного резерва, установленногоправлением Фонда. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения ОМС и в случае превышения доходов над расходамисумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинскихуслуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительныхмероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а такжена формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение делапо сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования СМОсредств ОМС не по назначению Фонд применяет к ней меры,предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.12. СМО несет ответственность перед Фондом за оплатумедицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными отФонда, сформированными резервами по обязательному медицинскомустрахованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий икредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными спроведением ОМС, в том числе от инвестирования средств резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО впорядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СМО И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные вперечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместнодепартаментом здравоохранения Администрации области и Фондом с учетомтребований законодательства РФ и нормативных правовых актов Минздраваи ФФОМС России в данной области. 5.3. Взаимоотношения СМО с медицинским учреждением в процессереализации Программы ОМС регулируются нормами Гражданского кодекса(ГК) РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", иными нормативными правовыми актами РФ в области ОМС иусловиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее -договор ОМС, форма прилагается). Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами всоответствии с их компетенцией и в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. Неотъемлемой частью договораявляется перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключениидоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию вотношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии сутвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право наобслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных ПрограммойОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханскойобласти, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии упоследних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшейполисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и. представляет Фонду и СМО сведения по формамотчетности, утвержденным в установленном порядке законом инормативными правовыми актами Минздрава и ФФОМС в данной области. 5.7. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. СМО (Фонд) обязаны полностью и своевременно в соответствии сдоговором с медицинским учреждением финансировать его. 5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по ПрограммеОМС, определяются соглашением между СМО, Администрацией Астраханскойобласти, органами местного самоуправления и профессиональнымимедицинскими ассоциациями. Состав тарифа на медицинские и иные услуги,предоставляемые по Программе ОМС, определяются решением согласительнойкомиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС. 5.10. При обращении за медицинской помощью вне территорииАстраханской области, где пациент застрахован, медицинские услугиоказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядкефинансовых расчетов между территориальными фондами обязательногомедицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовойпрограммы обязательного медицинского страхования граждан РоссийскойФедерации, оказанную за пределами территории страхования гражданинаРоссийской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70). 5.11. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательствпо договору ОМС СМО и медицинское учреждение несут ответственность всоответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации" и условиями договора. 5.12. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждениенесет ответственность в соответствии . с действующим законодательствомРФ и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является актэкспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком порезультатам проведенной им проверки в учреждении в порядке,установленном Положением о контроле качества медицинской помощи всистеме ОМС Астраханской области. 5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в системе ОМС Астраханской области, разрабатываемыми утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Администрацииобласти. 5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачиваетмедицинскому учреждению неустойку в размере, установленном законом и(или) договором. По истечении установленных договором дней просрочкиоплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд иместный орган управления здравоохранением. 5.15. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования,последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятияполисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в периоддействия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут,СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. На территорииАстраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единогообразца. В страховом полисе указываются номер договора страхования исрок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинскойпомощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеетстрахового полиса, он указывает застраховавшую его СМО или обращаетсяза подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскомуучреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. Притрудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полису работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменениипостоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис иполучить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом СМО в письменном или устном виде с указаниемобстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованногодубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считаетсянедействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинскимучреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийили у независимых врачей общей (семейной) практики, групповойпрактики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядокрегистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказаниябесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области,разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством,договором обязательного медицинского страхования, настоящимиПравилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача вчасти обеспечения гарантий качества медицинской помощи. Приневыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическимисследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности закачество оказания медицинской помощи. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, чтопретензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинскойпомощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все видыущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.)устанавливаются Условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области. 6.8. Документом, подтверждающим отношения по ОМС граждан истрахователя, для неработающего контингента является .паспорт соштампом регистрации по месту жительства на территории Астраханскойобласти, для работающего - справка с места работы. 7. ХРАНЕНИЕ И ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных,работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet узлаФонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемымисполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информациисубъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться неменее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должнавыделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранениеэлектронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинскогострахования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, атакже другие конфиденциальные, данные, являются информацией дляслужебного' пользования. Допуск к работе с данными базами возможен приусловии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющихврачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структурыфайлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 8.1. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованиемфинансовых средств ОМС в соответствии с действующимзаконодательством. (В редакции Постановления Губернатора Астраханскойобласти от 18.06.2003 г. N 270) 8.2. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использованиясредств ОМС Фонд уведомляет об этом соответствующие органы, которыепринимают меры по устранению выявленных нарушений. 9. ПРИЛОЖЕНИЯ К ПРАВИЛАМПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС,Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги всистеме ОМС,Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС,Форматы файлов, применяемые в системе ОМС,Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ,Порядок представления и приема информации от страховых медицинскихорганизаций ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан N ________________________________________ "___"_____________ 20___ г. (наименование населенного пункта)______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ______ от "___"________ 20__ г., влице _________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, содной Стороны, и _____________________________________________________ (наименование предприятия)в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключилидоговор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами переченьмедицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги,являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24части 2 Налогового кодекса РФ с учетом дополнений и изменений,принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N198-ФЗ, уплату ежемесячныхавансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числаследующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются Страхователем Страховщику и являютсянеотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 днейполисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеровстраховых полисов, а также списки вновь принятых работников.Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование в составе единого социального налога, предусмотренныйстатьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, оплачиваетсяежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федеральногоказначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок _________________ ивступает в силу с момента его подписания "__"_________ 200__ г. 11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за ____ дней до окончания срока, на который заключендоговор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой дату прекращения договора. 14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность Сторон 15. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказанииСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___________________рублей (или в размере ______ процентов страхового взноса). 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей(или ______ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 18. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егоСтраховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат задополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере____% от минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещений расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 20. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику изастрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон СТРАХОВЩИК:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем.СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬМ.П. ___________ М.П. ____________"___"________ 20__ г. "___"________ 20__ г. ДОГОВОР N ______ обязательного медицинского страхования неработающих граждан (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) ___________________________________ "___" _________ 200__ г. (наименование населенного пункта)______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ______ от "___"_________ 200__ г.,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик,с одной Стороны, _____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключилидоговор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами переченьмедицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги,являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц с указаниемфамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного местажительства представляются Страховщику на бумажном или магнитномносителе, заверенные печатью в момент заключения договорами являютсянеотъемлемой частью договора. 6. Страхователь в согласованные со Страховщиками срокипредставляет Страховщику сведения об изменениях в спискахзастрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представленияСтрахователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение _______ дней со дня заключения договоралибо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованиювновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с условиями настоящего договора. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхованиянеработающего населения, определяемого при утверждении Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи на 2003 год, составляет ____ рублей. (Вредакции Постановления Губернатора Астраханской областиот 18.06.2003 г. N 270) 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением) на _______________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального____________. фонда) III. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок ________________ ивступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у Страховщика; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации Страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность Сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование Страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей (или_____ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 18. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщаетоб этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки илипредставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 20. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. Юридические адреса Сторон Страховщик:______________________________________________________________________ Страхователь:______________________________________________________________________ Приложения к типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области (Программа госгарантий на2003 год). 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ___________ М.П. ____________ "___"_________ 200__ г. "___"___________ 200__ г. ТИПОВОЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице _____________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующий на основании лицензии ________ от _______________________,выданной _____________________________________________________________в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем Страховщик, всоответствии с Правилами обязательного медицинского страхованияграждан Астраханской области, утвержденными постановлениемГубернатора Астраханской области (далее - "Правилами"), заключилидоговор о нижеследующем: (В редакции Постановления ГубернатораАстраханской области от 18.06.2003 г. N 270) I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства в соответствиис их целевым назначением, условиями настоящего договора и положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденнымидифференцированными подушевыми нормативами до 27 числа каждого месяца. Авансовый платеж составляет не менее 50% стоимости медицинскихуслуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляетсяСтраховщику до 15 числа каждого месяца. 3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования и втечение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования Фондпредоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику 100процентов недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинскиеуслуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, или коэффициентыиндексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, потерритории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляровв течение 10 дней с момента официального обращения. 8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры запасаи расходование запасных средств). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере % полученных средств, но не более _____дней запаса средств на оплату медицинской помощи; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере_______% полученных средств, но не более ___ дней запаса; средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере ___% полученных средств. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся по меренеобходимости, но не реже одного раза в квартал. 14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (дляработающего населения) по каждому району г. Астрахани и Астраханскойобласти (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числакаждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке,определенном в приложении 6 к Правилам обязательного медицинскогострахования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информацияявляется неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками ополовозрастном составе застрахованного контингента, скрепленнымипечатью Страховщика. Представление соответствующей условиям настоящегодоговора информации является основанием для финансированияСтраховщика. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее ________________ после его окончания. (срок) II. Ответственность сторон 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договораФонд уплачивает Страховщику неустойку в порядке, установленном пунктом1 ст. 395 ГК РФ. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемойсуммы средств. 20. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 5,6, 8), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере ______________. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований Правил обязательного медицинского страхования населения натерритории Астраханской области в части оплаты медицинской помощизастрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с негоштраф в размере _____. (В редакции Постановления ГубернатораАстраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренныхпунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф вразмере ___% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего договора. Страховщик уплачиваетФонду пеню в размере __________ минимальных зарплат текущего месяца закаждый день просрочки соответствующего документа. 25. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных очисле застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованнополученные суммы, исчисленные исходя из количества приписанныхзастрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива,действовавшего на момент совершения нарушения. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные и полученные суммы из собственных средств. III. Срок действия договора и порядок его прекращения 27. Срок действия договора с _____________ по ______________. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 30. В соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан в случае выявления нарушенийрасходования средств обязательного медицинского страхованияСтраховщиком Фонд имеет право обратиться с ходатайством в органы,выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование. 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. Юридические адреса сторон Страховщик: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Фонд: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П."___"_____________ 20___ г. "___"____________ 20___ г. ТИПОВОЙ (ПРИМЕРНЫЙ) ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) г. ____________________ "___"_________ 200__ г. Страховая медицинская организация ____________________________________________________________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензииN ____ от "___"_________ 19___ г., выданной _______________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице _______________________________________________________________ (должность)_____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинскоеучреждение __________________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензииN _____ от "___"__________ 19___ г., выданной _____________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице ______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании ___________________________________________,с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. Предмет договора 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себяобязательство оказывать лечебно - профилактическую помощь всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которымСтраховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). 1.2. Основанием предоставления Учреждением застрахованнымопределенных настоящим договором медицинских услуг является выданныйСтраховщиком в установленном Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области (далее -Правила ОМС) порядке страховой медицинский полис (далее - полис). (Вредакции Постановления Губернатора Астраханской областиот 18.06.2003 г. N 270) 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощьв соответствии с требованиями Территориальной программы госгарантий на2003 год, установленными для данного учреждения требованиями ______________________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)утвержденными департаментом здравоохранения Администрации области. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонамиперечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахнастоящего договора. 2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.5. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов2.1, 2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрениюперевести застрахованных для оказания им лечебно профилактическойпомощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующегоспециалиста для оказания лечебно профилактической помощизастрахованному контингенту в Учреждении. 2.6. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данномудоговору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскуюпомощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.7. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию поформам отчетности, утвержденным в установленном порядкенормативно-правовыми актами РФ и ФФОМС. 3. Численность застрахованных 3.1. Численность застрахованных составляет ________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указаннуючисленность не более чем на 5 процентов. 3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщикизвещает Учреждение. 3.3. Страховщик обязан представлять необходимые сведения озастрахованных. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным впорядке, установленном Правилами обязательного медицинскогострахования граждан Астраханской области и в соответствии с Положениемо порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования. 4.2. Расчеты осуществляются ___________ путем оплаты Страховщикомсчетов Учреждения в течение _________ дней. (период) 4.3. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетнымкварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанныхзастрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 4.4. Страховщик до ____ числа ежемесячно перечисляет Учреждениюаванс в размере ______ процентов от расчетной ______ суммы оплаты. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора наосновании Положения о контроле качества медицинской помощи в системеОМС, разработанного и утвержденного органом управленияздравоохранением Астраханской области. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже одного раза в год. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы контроля качества медицинской помощи,подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 5.3. При несогласии Учреждения с выводами акта экспертизыСтраховщика оно в ____ дневный срок вправе обратиться в департаментздравоохранения Администрации области для проведения независимойэкспертизы. 5.4. Страховая медицинская организация по запросу ЛПУ обязанапредоставить базу данных на застрахованных. 6. Ответственность сторон 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренныхнастоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению неустойку вразмере и порядке, предусмотренном п.1 ст. 395 ГК РФ, за каждый деньпросрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполненияосновного платежа. 6.2. Учреждение несет ответственность в порядке, установленномПоложением о контроле качества медицинской помощи в соответствии сЗаконом РФ о медицинском страховании. 6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, что должно бытьподтверждено актам экспертизы, оно по каждому виду нарушений,определенных Положением о контроле качества медицинской помощи,уплачивает Страховщику неустойку. Возникшие разногласия сторон об уплате штрафных санкцийразрешаются путем переговоров или в судебном порядке. 6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по винеУчреждения или его работника. 6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведениябыли известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой стороне понесенные в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связис исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению сторон. 8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия илидосрочно. 8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполненииодной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. Онамерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомитьдруг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой Даты прекращениядоговора. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его)сторонами и действует до __________ 200__ г. 9.2. Действие договора продлевается (пролонгируется) на очереднойгодичный срок, если каждая из его сторон об этом в письменном виде;уведомит друг друга не позднее чем за ____ дней до окончания срока.действия договора при условии, что Программа и Правила ОМС, в рамкахкоторых действовал настоящий договор, продолжают действовать и наочередной пролонгируемый период. 10. Прочие условия 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. 11. Юридические адреса сторон 11.1. Страховщик ______________________________________________________________________________________________________________________ 11.2. Учреждение ______________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения.Страховщик: Учреждение:М.П. М.П. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 1. На территории Астраханской области предусматриваются следующиеспособы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинскихучреждениях, работающих в системе ОМС: - для стационарных учреждений - за случай госпитализации или поколичеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильномотделении стационара; - для амбулаторно-поликлинических отделений иамбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанныемедицинские услуги (консультации врача - специалиста, исследования,процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностями видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, -на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, - на дому) заслучай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара надому; - в стоматологических отделениях и стоматологических медицинскихучреждениях; - за оказанные медицинские услуги. 2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамкахТерриториальной программы ОМС, осуществляется по согласованным иутвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипныхЛПУ) с учетом категорий, присвоенных в установленном порядке ЛПУ.Тарифы на медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениямив соответствии с утвержденными методиками расчета и нормативнымидокументами и представляются дирекцией АОТФОМС в согласительнуюкомиссию. 3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие иамбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ наоказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и впараклинических подразделениях (лечебная, диагностическая,оперативная, консультативная работа). 4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательногомедицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебныхучреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной формеN 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрамиоказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации,посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляютсяпо форме и имеют сквозную нумерацию. Причем нумерация ведется с началакаждого нового года. 5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услугирегламентируются заключенным договором между медицинским учреждением истраховой медицинской организацией, а также фондом обязательногомедицинского страхования и страховой медицинской организацией. 6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам,постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а такжежителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховымикомпаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМСпри наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа,удостоверяющего личность. 7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителямАстраханской области за ее пределами производится непосредственноФондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями всоответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхования замедицинскую помощь в объеме базовой программы обязательногомедицинского страхования граждан Российской Федерации, оказаннуюгражданам Российской Федерации за пределами территории страхования",утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70. 8. Взаиморасчеты между субъектами - участниками системы ОМС(Фондом и СМО, СМО и ЛПУ) на территории Астраханской областипроизводятся в рамках заключенных договоров и в соответствии снастоящим Положением. 9. Страховые медицинские организации обязаны своевременнопредставлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движениизастрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисову застрахованных (в случаях их утраты и др.). В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ впериод действия договора СМО обязана оплатить счета за оказаниемедицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховоймедицинский полис данной СМО. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Комиссия создается в целях обеспечения единого методическогоподхода к решению вопросов ценообразования в системе ОМС граждан натерритории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов поценообразованию. 2. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующимзаконодательством и нормативными актами Российской Федерации. 3. Комиссия создается сроком на 2 года в составе 9 человек. 4. В состав комиссии входят на паритетных началахзаинтересованные стороны, а именно представители: - департамента здравоохранения Администрации области; - областного фонда обязательного медицинского страхования; - ассоциации страховых медицинских организаций; - профессиональной медицинской ассоциации (ассоциации врачей); - финансового управления Администрации области; - областного комитета профсоюзов работников здравоохранения; - управления здравоохранения администрации г. Астрахани; - финансово-казначейского управления администрации г. Астрахани; - совета главных врачей. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений иорганизаций, входящих в состав комиссии, из числавысококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избираетсяиз числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов отобщего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фондаОМС. 5. Члены комиссии работают на общественных началах. 6. Основные задачи комиссии: - согласование методик расчета тарифов на медицинские услуги всистеме ОМС; - согласование способов оплаты медицинской помощи,предоставляемой населению на территории Астраханской области в рамкахТерриториальной программы ОМС; - определение в соответствии с действующими нормативнымидокументами перечня расходов медицинских учреждений (по наименованиями кодам ЭКР бюджетов РФ), включаемых в состав тарифов на медицинскиеуслуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетностивключения в состав тарифов дополнительных расходов по предложениюфонда, исходя из его финансовых возможностей; - согласование тарифов по результатам представления медицинскимиучреждениями расчетов цен на медицинские услуги; - согласование коэффициентов индексации к тарифам на медицинскиеуслуги в системе ОМС; - методическое руководство деятельностью медицинских учрежденийпо вопросам ценообразования в рамках действующего законодательства; - рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию; - осуществление контроля за исполнением решений комиссии. 7. Регламент работы комиссии: 7.1. Заседания комиссии проводятся ежемесячно с целью введенияили изменения размеров коэффициентов индексации к тарифам намедицинские услуги в системе ОМС, для рассмотрения инициатив ипредложений по вопросам ценообразования. 7.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение неменее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено ввиде письменного согласия или возражения в срок не позднее 5 дней смомента заседания комиссии. 7.3. Решение принимается открытым голосованием простымбольшинством от числа принявших участие в обсуждении членов комиссии. 7.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голоспредседательствующего является решающим. 7.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения,подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонамдля утверждения в 10-дневный срок. 7.6. Заседание комиссии оформляется протоколом. 7.7. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые населению врамках Территориальной программы ОМС, и коэффициенты индексации к нимутверждаются в соответствии со ст. 24 Закона РФ "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации". Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданскимкодексом Российской Федерации, Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российский Федерации" от 28.06.91,Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, а такжеприказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощинаселению Российской Федерации" и другими нормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические иорганизационные принципы оценки качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования на территории Астраханскойобласти для обеспечения права граждан на получение медицинской помощинадлежащего качества, а также эффективного целевого использованияфинансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда ОМС входит организация иосуществление в рамках заключенных договоров обязательногомедицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказаниямедицинской помощи застрахованным. Целью осуществления контроля является: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованнымгражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечениюнаселения Астраханской области бесплатной медицинской помощью иТерриториальной программе обязательного медицинского страхования; - эффективность и рациональность использования финансовых средствобязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий всоответствии со стандартами медицинской помощи и Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигаетсясистемой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения и департамент здравоохраненияАдминистрации области осуществляют внутриведомственную экспертизуоказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственнуюэкспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощипредусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховыхмедицинских организаций, заключающиеся в частичном или полномневозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинскогоучреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации", устанавливающих материальнуюответственность страховщика перед застрахованным за невыполнениеусловий договора медицинского страхования в случае причинения ущербаздоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеетправо на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждениюо возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств вотношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются порезультатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощиосуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организацийи территориального фонда обязательного медицинского страхования спривлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертовлюбой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач всистеме ОМС используется единая методика оценки качества медицинскойпомощи, согласованная с департаментом здравоохранения Администрацииобласти. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми(предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактическойпомощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаевлетального исхода, расхождения диагнозов, несоответствияпредставляемой финансовой документации и др.). Сроки проведенияплановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями,а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются неменее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверокне может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложнойситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинскимучреждением не менее чем за один день до проведения проверки.Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой,статистической документации. Контроль осуществляется на основаниислучайной выборки или по фактической причине проверки медицинскогоучреждения. В случае необходимости может быть проведено очноеосвидетельствование больного в присутствии врача и заместителяруководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либозаведующего отделением) с назначением дополнительных методовобследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинскойорганизации и территориального фонда обязательного медицинскогострахования принимаются квалифицированные врачи лечебныхспециальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатораздравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку поэкспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделовявляются: - проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинскиеуслуги в соответствии с Территориальной программой обязательногомедицинского страхования (без ограничения срока): - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий иорганизаций, при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощив медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений поприменению мер экономического воздействия на медицинское учреждение порезультатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компаниейдля проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи,должны быть специалистами с высшим медицинским образованием,получившими подготовку по врачебной специальности, специальнуюподготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет,высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числаспециалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируетсясогласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатныхэкспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качествамедицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенцииза качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинскомучреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизыкачества медицинской помощи приведены в таблице 1. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинскойорганизации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителеммедицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, вкотором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи обознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается вмедицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскуюкомпанию, третий - в департамент здравоохранения Администрацииобласти. Данный акт служит основанием для определения размерауменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением. Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорныхобязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещениязатрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен бытьпредусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета,выставляемого медицинским учреждением. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда обязательного медицинскогострахования осуществляется за счет средств на ведение дел этихорганизаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатовэкспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия намедицинское учреждение. Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных)ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества,предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинскихуслуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинскойпомощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией,которая формируется из представителей департамента здравоохраненияАдминистрации области, ассоциации врачей, ассоциации страховыхмедицинских компаний. Претензии принимаются в течение одного месяца смомента выявления дефектов (нарушений) и рассматриваются комиссией вприсутствии заинтересованных сторон. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные наосновании анализа проводимой экспертной деятельности, признаютсясоответствующими для подготовки и принятия административных,организационных и других решений. Таблица 1 ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ------T---------------------------------------------T--------------------------¬¦ N ¦Перечень дефектов, нарушений ¦Размер недоплаты ¦¦ ¦ ¦медуслуг<*><**> ¦+-----+---------------------------------------------+--------------------------+¦1. ¦Ограничение доступности медицинских услуг ¦Недоплата: ¦¦ ¦для пациентов: ¦ ¦¦1.1. ¦Необоснованное взимание платы с застрахо- ¦- на сумму затрат пациентদ ¦ванного или страхователя за медицинские ¦ ¦¦ ¦услуги, предусмотренные программой ОМС, в ¦ ¦¦ ¦том числе приобретение за их счет медика- ¦ ¦¦ ¦ментов при стационарном лечении. Принужде- ¦ ¦¦ ¦ние пациента к предоставлению медикаментов, ¦ ¦¦ ¦инструментария, перевязочного материала, не- ¦ ¦¦ ¦обходимых для оказания медицинской помощи. ¦ ¦¦1.2. ¦Необоснованный отказ в направлении на госпи- ¦- на размер 1 -3 миним. ¦¦ ¦тализацию или консультацию, а также отказ в ¦зарплат<***> ¦¦ ¦госпитализации или предоставлении застрахо- ¦ ¦¦ ¦ванному необходимых медуслуг, предусмот- ¦ ¦¦ ¦ренных программой ОМС и лицензией меди- ¦ ¦¦ ¦цинского учреждения. ¦ ¦+-----+---------------------------------------------+--------------------------+¦2. ¦Нарушение условий оказания медицинской по- ¦недоплата: ¦¦ ¦мощи: ¦ ¦¦2.1. ¦Госпитализация пациентов, лечение заболева- ¦- на размер 1-5 миним. ¦¦ ¦ний, медицинские вмешательства, амбулаторно- ¦зарплат<***> ¦¦ ¦поликлинические посещения, не предусмотренные¦ ¦¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦+-----+---------------------------------------------+--------------------------+¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦недоплата: ¦¦3.1. ¦Нарушение преемственности между различны- ¦ ¦¦ ¦ми этапами оказания медицинской помощи, в ¦- на размер 1-3 миним. ¦¦ ¦т.ч. госпитализация без направления амбула- ¦зарплат<***> ¦¦ ¦торно-поликлинического учреждения (кроме ¦ ¦¦ ¦неотложных состояний). ¦ ¦¦3.2. ¦Невыполнение или несвоевременное выполнение ¦- в размере 50% стоимости ¦¦ ¦необходимых пациенту диагностических и ¦посещения, 1-3 миним. ¦¦ ¦(или) лечебных мероприятий, не повлиявших на ¦зарплат в стационаре ¦¦ ¦состояние пациента - при условии лечения в ¦ ¦¦ ¦отделении, профильном по диагнозу заболевания¦ ¦¦3.3. ¦Действия медицинского персонала, обусловившие¦ ¦¦ ¦развитие нового патологического состояния у ¦ ¦¦ ¦пациента: ¦ ¦¦ ¦- невыполнение или несвоевременное выполне- ¦- возмещение расходов ¦¦ ¦ние необходимых пациенту диагностических ¦страховщика на лечение ¦¦ ¦и (или) лечебных мероприятий; ¦и проведение реабилитации ¦¦ ¦- преждевременное прекращение проведения ¦по поводу осложнения, а ¦¦ ¦лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ на ¦¦ ¦- неверная трактовка результатов клинике- ¦сумму: ¦¦ ¦лабораторных исследований, оказавшая ¦ ¦¦ ¦реальное влияние на состояние пациента ¦ ¦¦ ¦и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦¦3.3.1¦- увеличение срока лечения более чем ¦- 50% стоимости меду слуг覦 ¦на 30% предусмотренного стандартами; ¦ ¦¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости медуслуг覦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦ ¦¦3.3.4¦- развитие нового патологического состояния ¦- 10-50% стоимости ¦¦ ¦у пациента. ¦медуслуги ¦+-----+---------------------------------------------+--------------------------+¦4. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику: ¦недоплата - ¦¦4.1. ¦Включение в реестры неоказанных медицин- ¦- на размер необоснованно ¦¦ ¦ских услуг (в случае оплаты их страховщиком),¦выплаченной суммы ¦¦4.2. ¦Включение в реестр медицинской услуги, ¦- на размер стоимости ¦¦ ¦которая выполнялась повторно в связи с ¦медуслуги ¦¦ ¦ненадлежащим выполнением первичной услуги. ¦ ¦¦4.3. ¦Включение в реестр медицинских услуг, не ¦- на размер стоимости ¦¦ ¦входящих в Территориальную программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦¦4.4. ¦Включение в реестр услуги, не соответствую- ¦- на размер стоимости ¦¦ ¦щей виду предоставленной медицинской помощи ¦оплаченной услуги ¦¦4.5. ¦Необоснованная госпитализация пациента, ¦- на размер стоимости ¦¦ ¦медицинская помощь которому могла быть ¦случая госпитализации ¦¦ ¦оказана в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦¦ ¦поликлинических или стационарозамещающих ¦ ¦¦ ¦условиях. ¦ ¦¦4.6. ¦Госпитализация в непрофильное отделение ста- ¦- на размер излишне ¦¦ ¦ционара, завышающая стоимость лечения, ¦выплаченной суммы ¦¦4.7. ¦Необоснованное назначение и проведение лече- ¦- в размере 50% стоимости ¦¦ ¦ния, диагностических мероприятий, ¦медуслуги ¦+-----+---------------------------------------------+--------------------------+¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦¦ ¦проведение экспертизы: ¦недоплата - ¦¦5.1. ¦Отказ администрации медицинского учрежде- ¦- на размер 10 миним. ¦¦ ¦ния в проведении предусмотренной договором ¦зарплат ¦¦ ¦экспертизы качества медицинской помощи, а ¦ ¦¦ ¦также в предоставлении медицинской или фи- ¦ ¦¦ ¦нансовой документации. ¦ ¦¦5.2. ¦Дефекты оформления медицинской документа- ¦- в размере 5% стоимости ¦¦ ¦ции, препятствующие проведению экспертизы ¦медуслуги ¦¦ ¦объема и качества медицинской помощи. ¦ ¦¦5.3. ¦Дефекты оформления реестров, счетов, ¦- в размере ¦¦ ¦ ¦1 миним. зарплаты ¦¦5.4. ¦Отказ администрации медицинского учрежде- ¦- в размере 3 миним. ¦¦ ¦ния от подписи об ознакомлении с актом экс- ¦зарплат ¦¦ ¦пертизы. ¦ ¦¦5.5. ¦Отсутствие без уважительных причин медицин- ¦- в размере стоимости ¦¦ ¦ской документации, подтверждающей факт ока- ¦медуслуг, подлежащих ¦¦ ¦зания медицинских услуг. ¦экспертизе ¦L-----+---------------------------------------------+---------------------------__________________________________ <*> - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров -случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений -посещение территориальной поликлиники или медуслугаконсультативно-диагностической поликлиники; <**> - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации,определенной правительственными документами; <***> - минимальный размер недоплаты предусматривается дляамбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - длястационаров. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения 1. Структуры файлов представлены в формате Парадокс 3.5.Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются иобновляются отделом автоматизации ТФОМС. 2. Альтернативные форматы представления данных: 2.1. DBASE IV с сохранением правил конвертации из форматаПарадокс 3.5; 2.2. Текстовый файл с заголовком полей в первой строке иразделителем полей вертикальная черта. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования Наименование файла FOND.DB. Таблица 1.----T--------------T-------T-----------------------T-----------------¬¦ N ¦ Наименование ¦ Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦¦п/п¦ поля ¦ поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦1 ¦ S_POLIS ¦ A10 ¦ Серия полиса медицин- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦2 ¦ N_POLIS ¦ A10 ¦ Номер полиса медицин- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦3 ¦ DATAP ¦ D ¦ Дата выдачи полиса ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦4 ¦ DATAPE ¦ D ¦ Дата окончания дейст- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ вия полиса ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦5 ¦ PASPORT_S ¦ A10 ¦ Серия паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦6 ¦ PASPORT_N ¦ A10 ¦ Номер паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦7 ¦ DPASPORT ¦ D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ Серия свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦8 ¦ SV ¦ A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦9 ¦ NV ¦ A10 ¦ Номер свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦10 ¦ DBIRTH ¦ D ¦ Дата выдачи свиде- ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ тельства о рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦11 ¦ F ¦ A30 ¦ Фамилия ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦12 ¦ I ¦ A15 ¦ Имя ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦13 ¦ O ¦ A18 ¦ Отчество ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦14 ¦ DATAR ¦ D ¦ Дата рождения ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦15 ¦ POL ¦ A1 ¦ Пол ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦16 ¦ SOATO ¦ A20 ¦ Код территории по ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ СОАТО ¦ SOATO.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦17 ¦ SSITY ¦ A12 ¦ Почтовый индекс ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦18 ¦ COUNTRY ¦ A20 ¦ Страна ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦19 ¦ PROVINCE ¦ A40 ¦ Область ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦20 ¦ SITY ¦ A40 ¦ Название населенного ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ пункта ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦21 ¦ RAYON ¦ A10 ¦ Название района про- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ живания ¦ RAYON.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦22 ¦ STREET_Т ¦ A10 ¦ ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦23 ¦ STREET ¦ A40 ¦ Улица ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦24 ¦ HOUSE ¦ A10 ¦ Дом ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦25 ¦ SECTION ¦ A10 ¦ Корпус ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦26 ¦ APARTMENT ¦ A10 ¦ Квартира ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦27 ¦ TYPS ¦ A10 ¦ Тип страхования ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦28 ¦ SK ¦ A2 ¦ Страховая медицинская ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦29 ¦ NAZV_PRE ¦ A75 ¦ Страхователь (назва- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ние предприятия и др) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦30 ¦ RNUMBER ¦ A10 ¦ Номер регистрации ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ страхователя в фонде ¦ ORG.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦31 ¦ DOG_N ¦ A10 ¦ Номер договора ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦32 ¦ DOG_D ¦ D ¦ Дата начала действия ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦33 ¦ DOG_E ¦ D ¦ Дата прекращения ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ действия договора ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦34 ¦ RZ ¦ A20 ¦ Уникальный идентифи- ¦ <**> Заполняется¦¦ ¦ ¦ ¦ катор застрахованного ¦ по запросу в ¦¦ ¦ ¦ ¦ человека (приказ N 67 ¦ ТФОМС ¦¦ ¦ ¦ ¦ от 15.08.2000) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦35 ¦ WHEND ¦ D ¦ Дата последнего из- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦36 ¦ WHENT ¦ A8 ¦ Время последнего из- ¦ <*> Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ "чч.мм.сс" ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦37 ¦ WHAT ¦ A2 ¦ Операция с записью с ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ момента последнего ¦ WHAT.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ представления сведений¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦38 ¦ SGROUP ¦ A2 ¦ Социальная группа ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦39 ¦ LPU ¦ A6 ¦ Закрепленное амбула- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ торно-поликлиническое ¦ LPU.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦ ¦L---+--------------+-------+-----------------------+------------------__________________________________ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB. Таблица 2.----T--------------T-------T-----------------------T-----------------¬¦ N ¦ Наименование ¦ Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦¦п/п¦ поля ¦ поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦1 ¦ S_POLIS ¦ A10 ¦ Серия полиса медицин- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦2 ¦ N_POLIS ¦ A10 ¦ Номер полиса медицин- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦3 ¦ DATAP ¦ D ¦ Дата выдачи полиса ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦4 ¦ DATAPE ¦ D ¦ Дата окончания дейст- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ вия полиса ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦5 ¦ PASPORT_S ¦ A10 ¦ Серия паспорта ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦6 ¦ PASPORT_N ¦ A10 ¦ Номер паспорта ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦7 ¦ DPASPORT ¦ D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ Серия свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦8 ¦ SV ¦ A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦9 ¦ NV ¦ A10 ¦ Номер свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦10 ¦ DBIRTH ¦ D ¦ Дата выдачи свиде- ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ тельства о рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦11 ¦ F ¦ A30 ¦ Фамилия ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦12 ¦ I ¦ A15 ¦ Имя ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦13 ¦ O ¦ A18 ¦ Отчество ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦14 ¦ DATAR ¦ D ¦ Дата рождения ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦15 ¦ POL ¦ Al ¦ Пол ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦16 ¦ SOATO ¦ A20 ¦ Код территории по ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ СОАТО ¦ SOATO.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦17 ¦ SSITY ¦ A12 ¦ Почтовый индекс ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦18 ¦ COUNTRY ¦ A20 ¦ Страна ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦19 ¦ PROVINCE ¦ A40 ¦ Область ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦20 ¦ SITY ¦ A40 ¦ Название населенного ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ пункта ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦21 ¦ RAYON ¦ A10 ¦ Название района про- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ живания ¦ RAYON.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦22 ¦ STREET_T ¦ A10 ¦ ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦23 ¦ STREET ¦ A40 ¦ Улица ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦24 ¦ HOUSE ¦ A10 ¦ Дом ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦25 ¦ SECTION ¦ A10 ¦ Корпус ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦26 ¦ APARTMENT ¦ A10 ¦ Квартира ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦27 ¦ TYPS ¦ A10 ¦ Тип страхования ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦28 ¦ SK ¦ A2 ¦ Страховая медицинская ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦29 ¦ NAZV_PRE ¦ A75 ¦ Страхователь (назва- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ние предприятия и др) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦30 ¦ RNUMBER ¦ A10 ¦ Номер регистрации ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ страхователя в фонде ¦ ORG.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦31 ¦ DOG_N ¦ A10 ¦ Номер договора ¦ <***> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦32 ¦ DOG_D ¦ D ¦ Дата начала действия ¦ <***> ¦¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦33 ¦ DOG_E ¦ D ¦ Дата прекращения ¦ <***> ¦¦ ¦ ¦ ¦ действия договора ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦34 ¦ RZ ¦ A20 ¦ Уникальный идентифи- ¦ <**> Заполняет. ¦¦ ¦ ¦ ¦ катор застрахованного ¦ с полиса ¦¦ ¦ ¦ ¦ человека (приказ N 67 ¦ обязательного ¦¦ ¦ ¦ ¦ от 15.08.2000) ¦ медицинского ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦35 ¦ WHEND ¦ D ¦ Дата последнего из- ¦ <*> Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ "дд.мм.гггг" ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦36 ¦ WHENT ¦ A8 ¦ Время последнего из- ¦ <*> Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ "чч.мм.сс" ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦37 ¦ WHAT ¦ A2 ¦ Операция с записью с ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ момента последнего ¦ WHAT.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ представления сведений¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦38 ¦ SGROUP ¦ A2 ¦ Социальная группа ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦39 ¦ LPU ¦ A6 ¦ Закрепленное амбула- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ торно-поликлиническое ¦ LPU.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦ ¦L---+--------------+-------+-----------------------+------------------__________________________________ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений <***> поле не заполняются Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DB. Таблица 3.----T--------------T-------T-----------------------T-----------------¬¦ N ¦ Наименование ¦ Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦¦п/п¦ поля ¦ поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦1 ¦ KOD_LPU ¦ А6 ¦ Код ЛПУ ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ LPU.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦2 ¦ VID_LPU ¦ A2 ¦ Вид ЛПУ ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ VID_LPU.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦3 ¦ TIP_STRAH ¦ A2 ¦ Тип страхования ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦4 ¦ S_POLIS ¦ A10 ¦ Серия полиса ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦5 ¦ N_POLIS ¦ A10 ¦ Номер полиса ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦6 ¦ FAM ¦ A30 ¦ Фамилия ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦7 ¦ IM ¦ A15 ¦ Имя ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦8 ¦ OTH ¦ A18 ¦ Отчество ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦9 ¦ DATA_ROGD ¦ D ¦ Дата рождения ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦10 ¦ SEX ¦ A1 ¦ Пол ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦11 ¦ REG_NUM ¦ A10 ¦ Регистрационный номер ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ предприятия ¦ ORG.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦12 ¦ M_RABOT ¦ A25 ¦ Наименование предпри- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ятия ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦13 ¦ RAION ¦ A3 ¦ Район ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ RAION.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦14 ¦ PUNKT ¦ A25 ¦ Населенный пункт ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦15 ¦ STREET_T ¦ A10 ¦ ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦16 ¦ STREET ¦ A40 ¦ Улица ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦17 ¦ HOUSE ¦ A10 ¦ Дом ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦18 ¦ SECTION ¦ A10 ¦ Корпус ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦19 ¦ APARTMENT ¦ A10 ¦ Квартира ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦20 ¦ COD_COMPAN ¦ A2 ¦ Страховая медицинская ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ Услуга, оказанная ¦ <*> Справочники ¦¦ ¦ ¦ ¦ застрахованному ¦ TARIF.DB (по ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ л. услуги), ¦¦21 ¦ USLUGA ¦ A6 ¦ ¦ KLINIKA.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (стационар), ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ POLICLI.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (пол. ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ посещения) ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦22 ¦ МКВ9 ¦ A8 ¦ Международная клас- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ сификация болезней ¦ MKB10P.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ 10 пересмотра ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦23 ¦ DAT_POSTUP ¦ D ¦ Дата поступления - ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ для стационара, дата ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ обращения - для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦24 ¦ PEREVOD ¦ D ¦ Перевод из одного ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ стационара в другой ¦ <***> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦25 ¦ DATA_WIPIS ¦ D ¦ Дата выписки - для ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ стационара, дата ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ обращения - для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦26 ¦ KOL_DNEY ¦ N ¦ Количество ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ койко-дней - для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ стационара, количест- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ во услуг - для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦27 ¦ ISHOD ¦ A2 ¦ Исход ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ISHOD.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦28 ¦ POVTOR_GOS ¦ A1 ¦ Первичный, повторный ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦29 ¦ CENA_SLUCH ¦ N ¦ Цена ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦30 ¦ DATA_SCHET ¦ D ¦ Дата счета ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦31 ¦ NOM_SCHET ¦ A10 ¦ Номер счета ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦32 ¦ KOD_SPEC ¦ A6 ¦ Код специалиста ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦33 ¦ N_IST_BOL ¦ A6 ¦ Номер истории болез- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ни - для стационара, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ номер амбулаторной ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ карты - для поликли- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ники ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦34 ¦ TIME ¦ A8 ¦ Время ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦35 ¦ HD ¦ A6 ¦ Код направившего ЛПУ ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <***> Справоч- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ник LPU.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦36 ¦ FRM ¦ A2 ¦ Подразделение ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ направившего ЛПУ ¦ <***> Справоч- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ник FRM.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦37 ¦ AS ¦ A2 ¦ Вид направления ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <***> Справоч- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ник AS.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ RZ ¦ Заполняется с ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса застра- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ хованного. В ¦¦38 ¦ RZ ¦ A20 ¦ ¦ случае отсут- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствия номера ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поле должно ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ быть пустым. ¦L---+--------------+-------+-----------------------+------------------__________________________________ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются при наличии сведений <***> поле заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани в Астраханской области 1. Наименование файла FOREIGH.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательногомедицинского страхования и паспортных данных соответственно с 2 по 4 ис 5 по 13 позиции. Таблица 4.----T--------------T-------T-----------------------T-----------------¬¦ N ¦ Наименование ¦ Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦¦п/п¦ поля ¦ поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦1 ¦ N_ST_BOL ¦ A6 ¦ Номер истории болезни ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ или амбулаторной кар- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ты (связь с полем ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ N_IST_BOL в таблице ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ fond.db) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦2 ¦ SMB ¦ A75 ¦ Наименование страхо- ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ вой медицинской орга- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ лизации (или ТФОМС, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ выполняющего функции ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ СМО) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦3 ¦ OBLSMO ¦ A25 ¦ Область (нахождение ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ СМО) ¦ KODTER.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦4 ¦ GORSMO ¦ A25 ¦ Город (нахождение ¦ <*> ¦¦ ¦ ¦ ¦ СМО) ¦ ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦5 ¦ S ¦ A10 ¦ Серия паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦6 ¦ N ¦ A10 ¦ Номер паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦7 ¦ DATASN ¦ D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦8 ¦ COUNTRY ¦ A25 ¦ Страна проживания ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦9 ¦ OBLCOUN ¦ A25 ¦ Субъект Федерации ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦10 ¦ GORCOUN ¦ A25 ¦ Населенный пункт ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦11 ¦ RCOUN ¦ A25 ¦ Район проживания ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦12 ¦ SCOUN ¦ A25 ¦ Улица, д.-кор.-кв. ¦ <*> ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦13 ¦ CASUS ¦ A25 ¦ Особый случай ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦14 ¦ DOCUM ¦ A1 ¦ Документы, удостове- ¦ <*> Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ряющие личность ¦ DOCUM.DB ¦+---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+¦15 ¦ F ¦ A30 ¦ Фамилия, имя, отче- ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+ ство законного пред- +-----------------+¦16 ¦ I ¦ A15 ¦ ставителя для паци- ¦ <**> ¦+---+--------------+-------+ ента "ребенок" при +-----------------+¦17 ¦ O ¦ A18 ¦ отсутствии полиса ме- ¦ <**> ¦¦ ¦ ¦ ¦ дицинского страхования¦ ¦L---+--------------+-------+-----------------------+------------------__________________________________ <*> поля, обязательные к заполнению <**> поля заполняются для пациента "ребенок" при отсутствииполиса медицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту дляведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинскогострахования. 1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочнуюинформацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узленеобходима заявка на имя исполнительного директора Астраханскогообластного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электроннуюпочту регионального Intranet узла осуществляется при использованиипредварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационногообмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточнымидля обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработкеэлектронных документов сторонами, участвующими в обмене электроннымидокументами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. С 1 по 5 число каждого месяца (при совпадении этого периода спраздничными днями - до праздников) Страховщик представляетпофамильные сведения о застрахованных в соответствии с используемойструктурой базы данных, а также реестр предприятий, сформированный впорядке отчета на основе пофамильной базы и подписанный руководителем,скрепленный печатью. 2. Сведения о застрахованных подлежат предварительной проверке насоответствие записей в базе данных, порядку, установленному вприсутствии представителя Страховщика, ответственного за представлениеданной информации. При обнаружении в базе данных некачественнойинформации (незаполненных или неправильно заполненных полей)соответствующие записи о застрахованных к дальнейшему рассмотрению непринимаются. 3. Из числа записей, отвечающих требованиям структуры базыданных, фондом ОМС формируется реестр предприятий, содержащийполовозрастные данные, который после дополнительной проверки наналичие ликвидированных предприятий, дважды застрахованных, имеющихнесоответствующий регистрационный номер или неправильное названиепредприятия, служит основанием для финансирования по договору. Поокончательным результатам проверки оформляется акт приемки данных околичестве застрахованных, который подписывается представителями фондаОМС, руководителем страховой компании и скрепляется печатями. 4. В случае обнаружения одного и того же предприятия(юридического лица) сразу в реестрах двух страховых компаний,страховщиком его признается та из них, которая заключила договор спредприятием последней. При этом данная компания должна располагатьдокументом, подтверждающим расторжение договора предприятия спредыдущей страховой компанией (решение суда или документ,подтверждающий обоюдное согласие сторон), и действовать строго всоответствии с Правилами обязательного медицинского страхования,обеспечивая своевременную выдачу полисов. Ранее выданные напредприятии полисы считаются недействительными. Возникающие при этомспоры между страховыми компаниями решаются на уровне заинтересованныхсторон. 5. До 20 числа каждого месяца страховщик представляет сведения опоступивших в страховую медицинскую организацию реестрах ЛПУ намагнитных носителях и результаты их обработки в соответствии сиспользуемой структурой для обмена. Сопроводительный документподписывается руководителем и скрепляется печатью. 6. Региональный Intraftet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использоватьэлектронную почту для ведения деловой переписки между субъектамиобязательного медицинского страхования. Региональный Web-серверобеспечивает использование справочной информации. Передача файловпериодической отчетности через электронную почту региональногоIntranet узла осуществляется при использовании предварительногошифрования. Методы шифрования с каждым участникомтелекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны бытьпризнаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме,передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими вобмене электронными документами.