Постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 № 3/12
О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
Утратилo силу - Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 г. N 1/34 АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 27.01.2004 3/12 (В редакции Постановлений Администрации Астраханской области от 25.05.2004 г. N 8/84; от 12.07.2004 г. N 10/117) О Правилах обязательногомедицинского страхованиянаселения на территорииАстраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", постановленийПравительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"Администрация Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области (далее -Правила). 2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательногомедицинского страхования (Ушакова Н.Г.): 2.1. Привести договоры территориального фонда ОМС со страховымимедицинскими организациями на 2004 год в соответствие с настоящимиПравилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие натерритории области, в месячный срок привести договорные отношениямежду субъектами обязательного медицинского страхования в соответствиес данными Правилами. 3. Департаменту здравоохранения Астраханской области (ГавриловА.Е.) совместно с областным территориальным фондом обязательногомедицинского страхования (Ушакова Н.Г.) оказать практическую помощьруководителям медицинских учреждений области в организации работы поприменению настоящих Правил. 4. Признать утратившими силу постановления ГубернатораАстраханской области от 26.06.2003N 294 "О внесении изменений в постановление Губернатора Астраханскойобласти от 17.04.2003 N 180". 5.Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средствмассовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликоватьнастоящее постановление в средствах массовой информации. 6.Постановление вступает в силу со дня его опубликования.Губернатор Астраханской области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения натерритории Астраханской области (далее - Правила) разработаны наосновании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении вдействие части второй Налогового кодекса Российской Федерации ивнесении изменений в некоторые законодательные акты РоссийскойФедерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РоссийскойФедерации от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента Российской Федерацииот 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ), другиминормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханскойобласти, регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования (ОМС) граждан. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществленияобязательного медицинского страхования граждан на территорииАстраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханскойобласти гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территорииобласти Программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования(далее - Программа ОМС) является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается наосновании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программыгосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) всоответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования иэкономического обоснования территориальных программ государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи. Программа государственных гарантий оказаниянаселению Астраханской области бесплатной медицинской помощиутверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области. Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказаниямедицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области,перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений,предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования кмедицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинскойпомощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее -СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики вобласти обязательного медицинского страхования обеспечиваютФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области страхователями неработающего населения являютсяАдминистрация области, муниципальные образования; страхователямиработающего населения являются предприятия, учреждения, организациинезависимо от форм собственности, а также физические лица, признанныеплательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии сзаконодательством. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельнымгосударственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,образуемым для аккумулирования средств единого социального налога вчасти отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхованиенеработающего населения; обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительнойвласти за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующихбюджетах. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающегонаселения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласноинструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМСнеработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховыевзносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности,сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговымкодексом Российской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должна обеспечитьпотребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполненияПрограммы ОМС. 2.4. Механизм перечисления и зачисления страховых взносов натекущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов,уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымФедеральным фондом обязательного медицинского страхования посогласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящимиПравилами. 2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающегонаселения. Регистрация страхователей работающего населенияосуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы попринципу "единого окна". 2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Астраханской области. Для реализации правнаселения на обязательное медицинское страхование Фонд представляет ворганы государственной власти и органы местного самоуправлениянормативные акты по совершенствованию системы медицинскогострахования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНСРоссии, государственной статистики, ЗАГС, Пенсионным фондом РоссийскойФедерации, миграционной службой в части выявления отношенийстрахователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующиесвою деятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации, Положением о страховых медицинских организациях инастоящими Правилами. СМО осуществляет свою деятельность по ОМС нанекоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии,получаемой в порядке, установленном законодательством РоссийскойФедерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскомустрахованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договоромобязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательногомедицинского страхования разрабатывается на основании типовыхдоговоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханскойобласти. При подписании договора страхования неработающего населениястрахователь учитывает всю численность неработающего населения,проживающего на данной территории, в соответствии с даннымиАстраханского областного комитета государственной статистики. 3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формыприлагаются) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договорстрахования неработающих граждан заключается на конкурсной основе наосновании действующего законодательства. Перечень муниципальных иобластных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключилдоговор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов,предусмотренных Программой ОМС, а также поименный списокзастрахованных на бумажном или магнитном носителе, заверенный подписьюи печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоровстрахования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинскойпомощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной ПрограммыОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМСсо страховой медицинской организацией. Финансирование ОМСосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей изастрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляяинформацию в территориальный фонд обязательного медицинскогострахования. Страховщик несет ответственность за достоверностьпредставляемой информации в соответствии с условиями договоратерриториального фонда ОМС со страховой медицинской организацией.Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд. 4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинскойорганизацией составляется на основе типового договора территориальногофонда ОМС со страховой медицинской организацией (форма прилагается) ирегулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора приналичии у последней заключенных договоров страхования и договоров наоказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС состраховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляетсяФондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц исправки об изменении контингентов застрахованных. Порядокавансирования СМО на обязательное медицинское страхованиеосуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО принедостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной врамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке,установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективныхпричин недостатка финансовых средств у страховой медицинскойорганизации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фондна основании соответствующего решения возмещает СМО недостающиесредства за счет нормированного страхового запаса в установленномпорядке. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования СМО несет ответственность всоответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут бытьнаправлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение делапо обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда вчасти регулирования размеров среднедушевого норматива финансированияСМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна бытьнаправлена на недопущение систематического возникновения у страховщиканедостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамкахдоговоров ОМС. 4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочийосуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующейтерритории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правилобязательного медицинского страхования и обязательств по условиямдоговоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированнымирезервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связаннымис проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободныхсредств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд. Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскомустрахованию разрабатываются в установленном порядке. СМО,осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан,представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленнымформам. При установлении экспертами Фонда нарушений требованийтерриториальных Правил обязательного медицинского страхования в частиоплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность впорядке и размерах, установленных федеральным законодательством иусловиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхованиенаселения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО,находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фондуинформацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных,объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имиПрограммы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондовпо обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах наведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формыотчетности СМО по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации и Государственным комитетом Российской Федерации постатистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения иодновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратурусубъекта Российской Федерации о неисполнении действующегозаконодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательногомедицинского страхования в соответствии с дифференцированнымиподушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказаннуюзастрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств наобязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств(из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированныхнормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии сдоговором. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования СМО всоответствии с Положением о страховых медицинских организацияхиспользуют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскомустрахованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятыхобязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услугзастрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке ина условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплатрезервы оплаты медицинских услуг и запасной. В аналогичном порядке СМОвправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятийпо ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовыхфондов и резервов в процентах к финансовым средствам(предусматриваются договором), передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС поотношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплатумедицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплатымедицинских услуг предназначены для оплаты в течение действиядоговоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованномуконтингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО длявозмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резервеоплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производитсяпри наличии свободных средств после оплаты представленных лечебнымиучреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период и приотсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями(далее - ЛПУ) за прошедший период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС- это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди населения, повышению качества идоступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующихснижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предупредительныхмероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств,направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальнойПрограммы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущийотчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления отсредств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определеннымдоговором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использованиявременно свободных средств в порядке и размерах, установленныхдоговором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО посленеполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качестваоказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом по согласованию с СМО. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительныхмероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течениегода таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец годасоставляла не более 1/4 величины данного резерва, установленногоправлением Фонда. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства,предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средствасформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУпо договорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервовСМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либозаключения нового договора Фонда со СМО. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.Полученный за счет использования временно свободных средств доходнаправляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО впорядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использованиясредств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе водностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением ворган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, сходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое ирациональное использование средств обязательного медицинскогострахования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированнымирезервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися нарасчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования средств резервов. 5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные вперечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательногомедицинского страхования. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и СМО (и/или Фондом)строятся на основании договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:"наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия." Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяются совместно департаментом здравоохранения Астраханскойобласти и Фондом с учетом требований законодательства РоссийскойФедерации и нормативных правовых актов Минздрава России и Федеральногофонда ОМС. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории субъекта Российской Федерации. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета иотчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.5. Расчеты между организацией, исполняющей функции страховщика,и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальнойпрограммы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъектаРоссийской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленномпорядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора организация, исполняющая функции страховщика, вправечастично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинскихуслуг. 5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО. За непредоставление или предоставлениезастрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема,качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направлениебольного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинскоеучреждение несет ответственность в соответствии с действующимзаконодательством Российской Федерации и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является актэкспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком порезультатам проведенной им проверки в учреждении в порядке,установленном Положением о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Астраханской области. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияАстраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом идепартаментом здравоохранения Астраханской области. 5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по ПрограммеОМС, определяются соглашением между СМО, органом, уполномоченнымАдминистрацией Астраханской области, органами местного самоуправленияи профессиональными медицинскими ассоциациями. Состав тарифа намедицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС,определяется решением согласительной комиссии по тарифам намедицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. 5.10. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачиваетмедицинскому учреждению неустойку в размере, установленном законом и(или) договором. По истечении установленных договором дней просрочкиоплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд идепартамент здравоохранения Астраханской области. 5.11. В случае досрочного расторжения СМО договора страхованияпоследняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятияполисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в периоддействия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут,СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства РФ от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинскийполис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по еговедению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. На территорииАстраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единогообразца. В страховом медицинском полисе ОМС указываются номер договорастрахования и срок его действия. Страховой медицинский полис ОМС находится на руках узастрахованного. Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовОМС. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинскойпомощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеетстрахового медицинского полиса ОМС, он указывает застраховавшую егоСМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаныподтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечитьзастрахованного страховым медицинским полисом ОМС. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы или изменении страховщика страхователь обязан получить у неговыданный ему ранее страховой медицинский полис ОМС и вернуть его СМО.При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинскийполис ОМС у работодателя или в СМО. Неработающие граждане приизменении постоянного места жительства должны возвратить полученныйими страховой медицинский полис ОМС и получить другой по новому местужительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса ОМСзастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом СМО в письменном или устном виде с указаниемобстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованногодубликатом страхового медицинского полиса ОМС, выдаваемым за плату.Утраченный страховой медицинский полис ОМС считается недействительным,о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийили у независимых врачей общей (семейной) практики, групповойпрактики, о чем в их страховом медицинском полисе ОМС делаетсясоответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрацииустанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми врамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством,договором обязательного медицинского страхования, настоящимиПравилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача вчасти обеспечения гарантий качества медицинской помощи. Приневыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическимисследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности закачество оказания медицинской помощи. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, чтопретензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинскойпомощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все видыущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.)устанавливаются условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области. 6.8. Документом, подтверждающим отношения по обязательномумедицинскому страхованию граждан и страхователя, для неработающегоконтингента является паспорт со штампом регистрации по местужительства на территории Астраханской области, для работающего -справка с места работы. 7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных,работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet узлаФонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемымисполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информациисубъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться неменее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должнавыделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранениеэлектронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинскогострахования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, атакже другие конфиденциальные данные являются информацией дляслужебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен приусловии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющихврачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структурыфайлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. Приложения к Правилам Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинскиеуслуги в системе ОМС, Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системеОМС, Форматы файлов, применяемые в системе ОМС, Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ, Порядок представления и приема информации от страховыхмедицинских организаций, Типовой договор обязательного медицинского страхования работающихграждан, Типовой договор обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, Типовой договор территориального фонда ОМС со страховоймедицинской организацией, Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС (Утратило силу - Постановление Администрации Астраханской области от 25.05.2004 г. N 8/84) Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (Утратило силу - Постановление Администрации Астраханской области от 25.05.2004 г. N 8/84) Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданскимкодексом Российской Федерации, Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскийФедерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования,утвержденными директором Федерального фонда ОМС 03.10.2003 N3856/30-3/и, а также Приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" и другиминормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические иорганизационные принципы оценки качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования на территории Астраханскойобласти для обеспечения права граждан на получение медицинской помощинадлежащего качества, а также эффективного целевого использованияфинансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда ОМС входит организация иосуществление в рамках заключенных договоров обязательногомедицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказаниямедицинской помощи застрахованным. Целями осуществления контроля являются: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованнымгражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечениюнаселения Астраханской области бесплатной медицинской помощью иПрограмме ОМС; - эффективность и рациональность использования финансовых средствобязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий всоответствии со стандартами медицинской помощи и Программой ОМС; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигаетсясистемой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения и департамент здравоохраненияАстраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизуоказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственнуюэкспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощипредусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховыхмедицинских организаций, заключающиеся в частичном или полномневозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинскогоучреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации",устанавливающих материальную ответственность страховщика передзастрахованным за невыполнение условий договора медицинскогострахования в случае причинения ущерба здоровью пациента по винемедицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление всудебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств вотношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются порезультатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощиосуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций итерриториального фонда обязательного медицинского страхования спривлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертовлюбой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач всистеме ОМС используется единая методика оценки качества медицинскойпомощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханскойобласти. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми(предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактическойпомощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаевлетального исхода, расхождения диагнозов, несоответствияпредставляемой финансовой документации и др.). Сроки проведенияплановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями,а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются неменее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверокне может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложнойситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинскимучреждением не менее чем за один день до проведения проверки.Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой,статистической документации. Контроль осуществляется на основаниислучайной выборки или по фактической причине проверки медицинскогоучреждения. В случае необходимости может быть проведено очноеосвидетельствование больного в присутствии врача и заместителяруководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либозаведующего отделением) с назначением дополнительных методовобследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинскойорганизации и территориального фонда обязательного медицинскогострахования принимаются квалифицированные врачи лечебныхспециальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатораздравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку поэкспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделовявляются: - проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинскиеуслуги в соответствии с Программой ОМС (без ограничения срока): - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий иорганизаций, при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощив медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений поприменению мер экономического воздействия на медицинское учреждение порезультатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компаниейдля проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи,должны быть специалистами с высшим медицинским образованием,получившими подготовку по врачебной специальности, специальнуюподготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет,высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числаспециалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируетсясогласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатныхэкспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качествамедицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенцииза качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи вмедицинском учреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актамэкспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинскойорганизации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителеммедицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, вкотором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи обознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается вмедицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскуюкомпанию, третий - в департамент здравоохранения Астраханской области.Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплатысчетов, выставляемых данным медицинским учреждением. Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорныхобязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещениязатрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен бытьпредусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета,выставляемого медицинским учреждением. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда обязательного медицинскогострахования осуществляется за счет средств на ведение дел этихорганизаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатовэкспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия намедицинское учреждение. Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственнойэкспертизы качества, предметом которых является оказание (получение,оплата) медицинских услуг, разрешаются третейским судом в соответствиис действующим законодательством в месячный срок с момента поступленияобращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. Кобращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностьючастичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения пооказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке всоответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные наосновании анализа проводимой экспертной деятельности, признаютсясоответствующими для подготовки и принятия административных,организационных и других решений. Таблица ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС ------T--------------------------------------T---------------------¬ ¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медуслуг "*", "**" ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинских ¦недоплата: ¦ ¦ ¦услуг для пациентов: ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1.1 ¦Необоснованное взимание платы с ¦- на сумму затрат ¦ ¦ ¦застрахованного или страхователя за ¦пациента ¦ ¦ ¦медицинские услуги, предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦приобретение за их счет медикаментов ¦ ¦ ¦ ¦при стационарном лечении. Принуждение ¦ ¦ ¦ ¦пациента к предоставлению медикамен- ¦ ¦ ¦ ¦тов, инструментария, перевязочного ¦ ¦ ¦ ¦материала, необходимых для оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1.2 ¦Необоснованный отказ в направлении на ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦госпитализацию или консультацию, а ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦также отказ в госпитализации или ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении застрахованному ¦ ¦ ¦ ¦необходимых медуслуг, предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС и лицензией ¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦2. ¦Нарушение условий оказания ¦недоплата: ¦ ¦ ¦медицинской помощи: ¦- на размер 1-5 ¦ ¦ ¦госпитализация пациентов, лечение ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦заболеваний, медицинские ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства, амбулаторно-поликлини- ¦ ¦ ¦ ¦ческие посещения, не предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦недоплата: ¦ ¦ ¦помощи: ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.1 ¦Нарушение преемственности различных ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, ¦МРОТ "***" ¦ ¦ ¦в т.ч. госпитализация без направления ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинического учреж- ¦ ¦ ¦ ¦дения (кроме неотложных состояний). ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.2 ¦Невыполнение или несвоевременное ¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦стоимости посещения, ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦1-3 МРОТ в ¦ ¦ ¦мероприятий, не повлиявших на ¦стационаре ¦ ¦ ¦состояние пациента, - при условии ¦ ¦ ¦ ¦лечения в отделении, профильном по ¦ ¦ ¦ ¦диагнозу заболевания. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.3 ¦Действия медицинского персонала, ¦ ¦ ¦ ¦обусловившие развитие нового патоло- ¦ ¦ ¦ ¦гического состояния у пациента: ¦ ¦ ¦ ¦- невыполнение или несвоевременное ¦- возмещение расходов¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦страховщика на ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦лечение и проведение ¦ ¦ ¦мероприятий; ¦реабилитации по ¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение ¦поводу осложнения, а ¦ ¦ ¦проведения лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов кли- ¦на сумму: ¦ ¦ ¦нико-лабораторных исследований, ока- ¦ ¦ ¦ ¦завшая реальное влияние на состояние ¦ ¦ ¦ ¦пациента и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.3.1¦- увеличение срока лечения, предусмот-¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦ренного стандартами, более чем на 30%;¦медуслуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦3.3.4¦- развитие нового патологического ¦- 10-50% стоимости ¦ ¦ ¦состояния у пациента. ¦медуслуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4. ¦Нанесение экономического ущерба ¦недоплата: ¦ ¦ ¦страховщику: ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.1 ¦Включение в реестры неоказанных ¦- на размер ¦ ¦ ¦медицинских услуг (в случае оплаты их ¦необоснованно ¦ ¦ ¦страховщиком). ¦выплаченной суммы ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.2 ¦Включение в реестр медицинской услуги,¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦которая выполнялась повторно в связи ¦медуслуги ¦ ¦ ¦с ненадлежащим выполнением первичной ¦ ¦ ¦ ¦услуги. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.3 ¦Включение в реестр медицинских услуг, ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦не входящих в Программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.4 ¦Включение в реестр услуги, не ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦соответствующей виду предоставленной ¦оплаченной услуги ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.5 ¦Необоснованная госпитализация ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦случая госпитализации¦ ¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦ ¦ ¦в амбулаторно-поликлинических или ¦ ¦ ¦ ¦стационарозамещающих условиях ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.6 ¦Госпитализация в непрофильное ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦отделение стационара, завышающая ¦выплаченной суммы ¦ ¦ ¦стоимость лечения. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦4.7 ¦Необоснованное назначение и проведение¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦лечения, диагностических мероприятий. ¦стоимости медуслуги ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5. ¦Организационные нарушения, ¦недоплата ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы: ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5.1 ¦Отказ администрации медицинского ¦- на размер 10 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения в проведении предусмотрен- ¦ ¦ ¦ ¦ной договором экспертизы качества ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, а также в ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении медицинской или ¦ ¦ ¦ ¦финансовой документации. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5.2 ¦Дефекты оформления медицинской ¦- в размере 5% ¦ ¦ ¦документации, препятствующие ¦стоимости медуслуги ¦ ¦ ¦проведению экспертизы объема и ¦ ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5.3 ¦Дефекты оформления реестров, счетов. ¦- в размере 1 МРОТ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5.4 ¦Отказ администрации медицинского ¦- в размере 3 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения от подписи об ознакомлении ¦ ¦ ¦ ¦с актом экспертизы. ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦5.5 ¦Отсутствие без уважительных причин ¦- в размере стоимости¦ ¦ ¦медицинской документации, ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦экспертизе ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ L-----+--------------------------------------+------------------------------------------------------ "*" - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров -случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений -посещение территориальной поликлиники или медуслугаконсультативно-диагностической поликлиники; "**" - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации,определенной правительственными документами; "***" - минимальный размер недоплаты предусматривается дляамбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - длястационаров. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения 1. Структуры файлов представлены в формате Парадокс 3.5.Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются иобновляются отделом автоматизации Фонда. 2. Альтернативные форматы представления данных: 2.1. DBASE IV с сохранением правил конвертации из форматаПарадокс 3.5. 2.2. Текстовый файл с заголовком полей в первой строке иразделителем полей - вертикальной чертой. СТРУКТУРА ФАЙЛА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЗАСТРАХОВАННОМ НАСЕЛЕНИИ В АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование файла FOND.DB. Таблица 1. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR >=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR >=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR >=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения действия¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется по¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦запросу в ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего изменения¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦# Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦"чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- # поля, обязательные к заполнению * поля заполняются при наличии сведений Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB. Таблица 2 Таблица 2. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦ DATAR >=1.1.198¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦ DATAR >=1.1.198¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦ DATAR >=1.1.198¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦ RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ - ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000г) ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "дд.мм.гггг" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦ WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦ LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - - поле не заполняется Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DB. Таблица 3. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# <> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# <> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# <>Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# <> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО (экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - <> поля заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области 1. Наименование файла FOREIGN.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательногомедицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4и с 5 по 13 позиции. Таблица 4. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# <> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# <> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# <>Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# <> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО(экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Наименование страховой ¦# ¦ ¦ 44¦SMO ¦A7S ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 45¦OBLSMO ¦А25 ¦Область (нахождения СМО) ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ KODTER.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 46¦GORSMO ¦A25 ¦Город (нахождения СМО) ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 47¦S ¦A10 ¦Серия документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 48¦N ¦A10 ¦Номер документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 49¦DATASN ¦D ¦Дата выдачи документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 50¦COUNTRY ¦A25 ¦Страна проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 51¦OBLCOUN ¦A25 ¦Субъект федерации ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 52¦GORCOUN ¦A25 ¦Населенный пункт ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 53¦RCOUN ¦A25 ¦Район проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 54¦SCOUN ¦A25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 55¦CASUS ¦A25 ¦Особый случай ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 56¦DOCUM ¦A1 ¦Документы, удостоверяющие¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ DOCUM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 57¦F ¦A30 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ & ¦ +---+------------+----+законного представителя +----------------+ ¦ 58¦I ¦A15 ¦для пациента (ребенок) ¦ & ¦ +---+------------+----+при отсутствии страхового+----------------+ ¦ 59¦O ¦A36 ¦медицинского полиса ¦ & ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - & поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полисамедицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту дляведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинскогострахования. 1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочнуюинформацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узленеобходима заявка на имя исполнительного директора Астраханскогообластного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электроннуюпочту регионального Intranet узла осуществляется при использованиипредварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационногообмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточнымидля обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработкеэлектронных документов сторонами, участвующими в обмене электроннымидокументами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (В редакции Постановления Администрации Астраханской области от 12.07.2004 г. N 10/117) ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИИ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской областиформируются, ведутся и обновляются Страховщиками на основании списковзастрахованных, представляемых страхователями по каждому городу(району), отдельным юридическим лицам в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и действующей территориальной программой государственныхгарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованномпо обязательному медицинскому страхованию населении, формируемыхСтраховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число,месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортныеданные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) итерритория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованныхжителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состояниюна 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации озастрахованных, используемой для создания общей базы данных поАстраханской области, устанавливается единый формат данных озастрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательногомедицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемыхСтраховщиками на магнитных носителях в соответствии со спискамизастрахованных (пункт 1 настоящего порядка). В электронные списки невключаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договорыстрахования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностьюсведений о застрахованных по ОМС, представляемых Страховщиками сиспользованием информации, полученной из органов МНС России,Астраханского областного комитета государственной статистики,управления записи актов гражданского состояния Астраханской области,государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда РоссийскойФедерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВДАстраханской области. При недостоверном представлении информации озастрахованных Страховщик несет ответственность, предусмотреннуюдоговором Фонда со Страховщиком. 4. Контроль представленной Страховщиком информации озастрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фондапосле оформления протоколом (приложение N 1) передачи в Фонд базыданных застрахованного контингента от Страховщика производится (поданным, представленным каждым Страховщиком в отдельности) выявлениеошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетнымиданными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которыхстрахование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договорастрахования с предприятием по истечении 2 - месячного срока).Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждогомесяца соответствующим актом (приложение N 2). Список лиц, страхованиекоторых не подтверждено, передается Страховщику для согласования иустранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидациюэлектронных списков Страховщиков в единую базу данных застрахованныхАстраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. Базаданных застрахованных - это совокупность электронных списковзастрахованных, представленных Страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверкиэлектронных списков и согласно акту, подписанному представителямиСтраховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численностьзастрахованных для финансирования Страховщика по дифференцированномуполовозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию вэкономический отдел. Основанием для финансирования Страховщика подифференцированному половозрастному подушевому нормативу являютсяэлектронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированнуюпроверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно вданном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших,уволенных, сменивших место жительства и др., что подтвержденорезультатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация остраховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи оналичии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двуми более застрахованным. Дублирование информации устанавливается поидентичности в базе данных фамилии, имени, отчества застрахованного,даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1 Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу"двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего даетзаключение о действии договора (договоров) и застрахованномконтингенте. 4.2.2.Разрешение спорных ситуаций производится в определяемыйзаинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующегомесяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более Страховщиками договора наобязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление Страховщиком договора на обязательное медицинскоестрахование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронныхсписков производится до 23 числа каждого месяца. По результатамавтоматизированной обработки составляется акт, который подписываетсясторонами (приложение N 3). При проведении проверок Страховщика в сроки, установленныедоговорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствияэлектронных списков исходным данным, представленным Страхователями.Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им издругих организаций (управление Министерства Российской Федерации поналогам и сборам по Астраханской области, управление записи актовгражданского состояния Астраханской области, департамент федеральнойгосударственной службы занятости населения по Астраханской области.Астраханский областной комитет государственной статистики,паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханскойобласти, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМСустанавливается следующий порядок взаимного информированияСтраховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица вэлектронные списки: в случае, если у застрахованного лица имеется наруках полис, выданный предыдущим Страховщиком, при страховании новымСтраховщиком данный полис изымается и передается предыдущемуСтраховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверкиформирует перечень спорных ситуаций и представляет Страховщикаминформацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записяхиз представленных реестров в данном месяце. Окончательные результатыпроверки базы данных, произведенные согласно настоящему порядку,доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3 - дневный срок с моментаподписания акта уведомлением (приложение N 4). В обоснование уведомления по результатам обработки Страховщикупредставляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не смогли бытьзагружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являютсядвойниками с застрахованными другими Страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данныхконкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих начисленность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение N 5). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатампроверки базы данных, используется для определения финансированияСтраховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированнымиполовозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировкифинансирования в соответствии с изданными нормативными актамиАстраханской области на очередной финансовый год до 25 числафинансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использоватьэлектронную почту для ведения деловой переписки между субъектамиобязательного медицинского страхования. Региональный Web-серверобеспечивает использование справочной информации. Передача файловпериодической отчетности через электронную почту региональногоIntranet-узла осуществляется при использовании предварительногошифрования. Методы шифрования с каждым участникомтелекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны бытьпризнаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме,передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими вобмене электронными документами. (Приложение в редакции Постановления Администрации Астраханскойобласти от 12.07.2004 г. N 10/117) Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН_____________________________ "___"_________г.(наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ____ от "___"_____ 20__ г., в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшемСТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ___________________________________________________________________________________, (наименование предприятия)в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании____________________________________________, (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная Программа и согласованныйСторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренныеПрограммой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24части 2 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом дополнений иизменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплатуежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу непозднее 15 числа следующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _____ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются Страхователем Страховщику и являютсянеотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 днейполисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеровстраховых полисов, а также списки вновь принятых работников.Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование в составе единого социального налога, предусмотренныйстатьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, оплачиваетсяежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федеральногоказначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок ______________ ивступает в силу с момента его подписания. 11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 12. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо требованию Страхователя или Страховщика. Стороны предупреждаются онамерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней допредполагаемой даты прекращения договора. 13. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность Сторон 14. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказанииСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 15. За несвоевременное представление Страховщику информации,предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, Страхователь уплачиваетСтраховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,действовавшего на тот период, за каждого необоснованно включенного всписки, представленные Страховщиком в Фонд на финансирование,гражданина. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентовсреднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнегоотчетного периода. V. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 17. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егоСтраховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат задополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере30% минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 19. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику изастрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 21. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон СТРАХОВЩИК:__________________________________________________________________________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:__________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ___________ М.П.___________ " " ________200 __ г. " " _______200__ г. Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "_________200_ г. ________________________________________ (наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N____ от ______ 200_г., в лице_____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)_____________________________________________________, действующего наосновании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с однойстороны,_____________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенногообъема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами переченьмедицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги,являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Заверенные печатью и подписью Страхователя спискизастрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, годарождения, пола, постоянного места жительства представляютсяСтраховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключениядоговора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. 6. Страхователь ежемесячно до 25 числа месяца представляетСтраховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представленияСтрахователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либосо дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с условиями настоящего договора. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхованиянеработающего населения, определяемого при утверждении Программыгосударственных гарантий оказания населению Астраханской областибесплатной медицинской помощи на 200___ год, составляет______ рублей. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением на ____________________________________________________________________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС) III. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок 1 (один) год ивступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у Страховщика; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации Страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность Сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование Страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказанииСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 17. За несвоевременное представление Страховщику информации,предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, Страхователь уплачиваетСтраховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,действовавшего на тот период, за каждого необоснованно включенного всписки, представленные Страховщиком в Фонд на финансирование,гражданина. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентовсреднемесячного страхового взноса Страхователя, по данным последнегоотчетного периода. V. Дополнительные условия 18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщаетоб этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки илипредставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату(10% МРОТ). 20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. VI. Юридические адреса Сторон Страховщик: _________________________________________________ _________________________________________________ Страхователь: _________________________________________________ _________________________________________________ Приложения к типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области (Программа госгарантий на200 __ год). 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. _________ М.П. __________ " " ________ 200__ г. " " ________ 200__ г. Приложение 9 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ (В редакции Постановления Администрации Астраханской области от 25.03.2004 г. N 5/46) гор._________________ "_____"_____________ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,и____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующий на основании лицензии _________ от ______________________,выданной_____________________________________________________________,в лице _____________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшемСтраховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области,утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее -Правила), заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства финансироватьобязательное медицинское страхование, проводимое Страховщиком, вобъеме финансовых средств по заключенным Страховщиком договорамобязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденнымидифференцированными подушевыми нормативами до ____ числа каждогомесяца, при наличии финансовых средств у Фонда. Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных лицСтраховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социальногоналога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а такжеуплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающих граждан за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видовдеятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней сустановленного для органов исполнительной власти субъекта РоссийскойФедерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных источниковв течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщикоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетимеющихся средств обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ______ числамесяца, предшествующего расчетному, и составляет ______ % стоимостимедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияФонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему субвенции втечение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребностив дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевыхнормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещаетСтраховщику до __% недостающих средств. (В редакции ПостановленияАдминистрации Астраханской области от 25.03.2004 г. N 5/46) 4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования и втечение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,входящие в Территориальную программу обязательного медицинскогострахования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 днейпосле их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, потерритории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядкетарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программойобязательного медицинского страхования. 10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с органомуправления здравоохранением субъекта Российской Федерации. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи в размере _____%полученных средств; - запасной резерв в размере ______% полученных средств, но неболее десятидневного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере____% полученных средств, но не более четырнадцатидневного запаса; - средства на ведение дела в размере _____% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере до ___% средств на ведение дела. Формирование запасного резерва производится при наличии свободныхсредств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов ивыплаты им аванса на предстоящий период. 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора. Плановые проверки с анализом всейпервичной документации проводятся по мере необходимости, но не режеодного раза в год. 13. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (дляработающего населения) по каждому району г. Астрахани и Астраханскойобласти (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числакаждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке,определенном в приложении 6 к Правилам обязательного медицинскогострахования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информацияявляется неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками ополовозрастном составе застрахованного контингента, скрепленнымипечатью и подписью Страховщика. Представление соответствующей условиямнастоящего договора информации является основанием для финансированияСтраховщика. Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные СМОсогласно данным управления ЗАГСа, департамента труда и социальногоразвития Астраханской области, департамента федеральнойгосударственной занятости населения по Астраханской области, отделенияПенсионного фонда РФ, управления внутренних дел Астраханской области. Страховщик предоставляет Фонду сведения об использовании средствОМС по утвержденным в установленном порядке отчетным формам. 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 17. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее десяти дней после его окончания. II. Ответственность Сторон 18. За каждый день необоснованной просрочки предоставленияСтраховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,05%от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд отуплаты требуемой суммы и средств. 19. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 4,5, 6), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере 2 МРОТ закаждый день просрочки по каждому документу. 20. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере 110 % выданной субвенции. 21. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренныхпунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф вразмере 100 % объема перерасходованных средств. 22. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 13 настоящего договора, Страховщик уплачиваетФонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый день просрочкипредставления соответствующего документа. 23. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных очисле застрахованных Фонд обязан при текущем финансировании удержатьнеобоснованно полученные суммы, исчисленные исходя из количестваприписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевогонорматива, действовавшего на момент совершения нарушения, а также пенюв размере 10 % от необоснованно полученной Страховщиком суммы. 24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные и полученные суммы из собственных средств. III. Срок действия договора и порядок его прекращения 25. Срок действия настоящего договора с ________ по _______. 26. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 27. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 28. При выявлении случаев нарушения Страховщиком расходованиясредств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального ихиспользования, Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнутьнастоящий договор и одновременно обратиться в орган, выдавший лицензиюна обязательное медицинское страхование, с ходатайством о временномприостановлении действия последней. 29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 30. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. Юридические адреса Сторон Страховщик: ___________________________________________ ___________________________________________ Фонд: _________________________________________________ _________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "_____"______ 20__г. "____"______ 20__г. Приложение 10 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮг.____________ "____"___________200__ г.Страховая медицинская организация ___________________________________ (наименование)____________________________, в дальнейшем именуемая "Страховщик",действующая на основании лицензии N ____ от "___"_______ 19___г.,выданной ____________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице_______________________________________________________________ (должность)_____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинскоеучреждение_____________________________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основаниилицензии N _____ от "___"_________________ _____ г., выданной_____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице_______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании _______________________________________, сдругой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии сТерриториальной программой обязательного медицинского страхования иразрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщикомвыдан страховой полис (далее - застрахованным). 2. Основанием предоставления Учреждением застрахованнымопределенных настоящим договором медицинских услуг является выданныйСтраховщиком в установленном Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области (далее -Правила ОМС) порядке страховой медицинский полис ОМС (далее - полис). II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 3. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь всоответствии с требованиями Территориальной программы госгарантий на200__год, установленными для данного учреждения требованиями_____________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)утвержденными департаментом здравоохранения Астраханской области. 4. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонамиперечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. 5. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатностидля них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 3,4 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевестизастрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи вдругое медицинское учреждение или пригласить соответствующегоспециалиста для оказания лечебно-профилактической помощизастрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данномудоговору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскуюпомощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию поутвержденным в установленном порядке формам отчетности. III. Численность застрахованных 10. Численность застрахованных составляет _____человек.Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указаннуючисленность не более чем на 5 процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщикизвещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения озастрахованных. IV. Стоимость работ и порядок расчетов 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным впорядке, установленном Правилами обязательного медицинскогострахования населения на территории Астраханской области, и всоответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются ______ (период) путем оплатыСтраховщиком счетов Учреждения в течение _________ дней. 15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетнымкварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанныхзастрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 16. Страховщик до _____ (период) числа ежемесячно перечисляетУчреждению аванс в размере _____ процентов от расчетной _____ суммыоплаты. V. Контроль 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора наосновании Положения о контроле качества медицинской помощи в системеОМС. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже одного раза в год. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы контроля качества медицинской помощи,подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами акта экспертизы оно в15- дневный срок вправе обратиться в департамент здравоохраненияАстраханской области для проведения независимой экспертизы. 20. Страховая медицинская организация по запросу ЛПУ обязанапредоставить базу данных на застрахованных. VI. Ответственность Сторон 21. За необоснованную несвоевременную оплату медицинских услуг,предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждениюпеню в размере и порядке, предусмотренном п. 1 ст. 395 ГК РФ за каждыйдень просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполненияосновного платежа. 22. Учреждение несет ответственность в порядке, установленномПоложением о контроле качества медицинской помощи, в соответствии сЗаконом РФ о медицинском страховании. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, что должно бытьподтверждено актом экспертизы, Страховщик вправе уменьшить суммуочередного платежа в порядке и объеме, определенном Положением опорядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по винеУчреждения или его работника. 25. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведениябыли известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой Стороне понесенные в связи с этим убытки. VII. Уведомление и сообщение 26. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи сисполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов и реквизитов. VIII. Изменение и прекращение договора 28. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению Сторон. 29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия илидосрочно. 30. Досрочное прекращение договора возможно при неисполненииодной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. Онамерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомитьдруг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращениядоговора. 31. По истечении установленных территориальными Правиламиобязательного медицинского страхования дней просрочки оплатымедицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждениеобязано письменно уведомить об этом Фонд и департамент здравоохраненияАстраханской области. IX. Срок действия договора 32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания егосторонами и действует до 31.12.200_ г. X. Прочие условия 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. XI. Юридические адреса Сторон Страховщик ____________________________________________ _____________________________________________________________ Учреждение ____________________________________________ _____________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: М.П. М.П. "______"_________200__г. "______"_________200__г.