Постановление Правительства Астраханской области от 23.12.2009 № 661-П
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ ПРАВИТЕЛЬСТВО ПОСТАНОВЛЕНИЕ 23.12.2009 N 661-П Утратилo силу - Постановление Правительства Астраханской области от 29.04.2011 г. N 118-П (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 г. N 291-П) О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018"О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страхованииграждан в РСФСР"Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования граждан в Астраханской области (далее - Правила). 2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательногомедицинского страхования (Цих А.Г.): 2.1. Привести договоры Астраханского областного территориальногофонда обязательного медицинского страхования со страховымимедицинскими организациями на 2010 год в соответствие с Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие натерритории Астраханской области, в месячный срок привести договорныеотношения между субъектами обязательного медицинского страхования всоответствие с Правилами. 2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинскихучреждений (организаций) Астраханской области в организации работы поприменению Правил. 3. Признать утратившими силу постановления ПравительстваАстраханской области: - от 14.12.2006 N 423-П "О Правилах обязательного медицинскогострахования граждан в Астраханской области"; - от 22.06.2007 N 245-П "О внесении изменений в постановлениеПравительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П"; - от 05.09.2007 N 389-П "О внесении изменения в постановлениеПравительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П"; - от 04.04.2008 N 146-П "О внесении изменений в постановлениеПравительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П"; - от 28.01.2009 N 21-П "О внесении изменений в постановлениеПравительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П"; - от 13.08.2009 N 432-П "О внесении изменений в постановлениеПравительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П". 4. Агентству связи и массовых коммуникаций Астраханской области(Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствахмассовой информации. 5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после егоофициального опубликования.И.о. ГубернатораАстраханской области К.А. Маркелов УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Астраханской области от 23.12.2009 N 661-П ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан вАстраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии сзаконами Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", от 27.11.92 N 4015-1"Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральнымизаконами от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социальногострахования", от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальнойпомощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхованияграждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательногомедицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, другиминормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханскойобласти, регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществленияобязательного медицинского страхования граждан на территорииАстраханской области. 1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Астраханскойобласти гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) вобъеме и на условиях действующей Программы государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощина территории Астраханской области на соответствующий год. Программа обязательного медицинского страхования (далее -Программа ОМС) является составной частью Программы государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи на территории Астраханской области насоответствующий год (далее - Программа госгарантий). Программагосгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на основанииПрограммы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной ПравительствомРоссийской Федерации. Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказаниямедицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой засчет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих всистеме ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи вних. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждениездравоохранения. 1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС натерритории Астраханской области обеспечивает Астраханский областнойтерриториальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -Фонд), который осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учрежденияздравоохранения и страховые медицинские организации. В случае установления Фондом нецелевого использования средствОМС, на основании предписания Фонда указанные средства должны бытьвосстановлены. 2. Взаимоотношения Фонда со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствиис законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханскомобластном территориальном фонде обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Администрации Астраханскойобласти от 29.11.2004 N 18/203. 2.2. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области: - страхователем неработающего населения является министерствоздравоохранения Астраханской области (далее - министерство); - страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а такжевыплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислениюв Фонд. К категории неработающего населения относятся дети дошкольноговозраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учрежденияхначального, среднего и высшего профессионального образования надневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные вустановленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающиетрудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособноговозраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами илилицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры;неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами иливынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьмидо 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет. 2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счетсредств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области обобластном бюджете Астраханской области на соответствующий год.Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносыв Фонд в соответствии с действующим законодательством РоссийскойФедерации. 2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения, прочих неналоговыхпоступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах,необходимых для выполнения Программы ОМС. Плательщики взносов на обязательное медицинское страхованиеработающего и неработающего населения обязаны зарегистрироваться вФонде. 2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии сПравилами регистрации страхователей в территориальном фондеобязательного медицинского страхования при обязательном медицинскомстраховании, утвержденными постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 15.09.2005 N 570. Регистрация страхователей в Фонде изаключение договоров ОМС работающих граждан со страховщикомпроизводятся после представления страхователем списков штатныхсотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносовв части, подлежащей зачислению в Фонд. 3. Взаимоотношения страхователя со страховыми медицинскими организациями 3.1. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО),осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступатьюридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующимисубъектами, всех предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществлениямедицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным ЗакономРоссийской Федерации "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС нанекоммерческой основе, на основании лицензии, получаемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации, регулирующимотношения по ОМС. 3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорамиобязательного медицинского страхования. Договор страхования работающихграждан оформляется на основании типового договора (приложение N 1 кПравилам). При заключении договора страхования неработающего населениястрахователь учитывает всю численность неработающего населения,проживающего на данной территории. Страхователь несет ответственностьза недостоверность сведений, указанных в договоре, согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 3.3. Договоры страхования работающих граждан с общей численностьюзастрахованных до 20 человек заключаются на срок не более 1 года, собщей численностью застрахованных более 20 человек - на срок не более3 лет при условии проведения СМО ежегодной выверки списковзастрахованных. Документы о ежегодной сверке (акт сверки - на бумажномносителе, списки застрахованных - в электронном виде) представляются вФонд. Договор страхования подписывается сторонами при наличииинформационной справки о регистрации страхователя в Фонде. Договор страхования неработающих граждан заключается наконкурсной основе, вступает в силу с момента его подписания идействует до заключения страхователем нового договора с победителемоткрытого конкурса по отбору СМО на оказание услуг по ОМСнеработающего населения Астраханской области. Договор страхованиянеработающего населения прекращает свое действие в отношении граждан,в пользу которых заключен договор ОМС работающих гражданстрахователями работающего населения с момента его заключения. Впользу гражданина в течение одного и того же периода может бытьзаключен только один договор ОМС. Договор страхования может бытьрасторгнут сторонами досрочно по основаниям, указанным в Гражданскомкодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, атакже в случае отзыва лицензии у страховщика. Страхователь вправеотказаться от договора страхования в любое время, если к моментуотказа возможность наступления страхового случая не отпала. Переченьгосударственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которымистраховщик заключил договоры на предоставление лечебно -профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, атакже поименный список застрахованных на бумажном и магнитномносителях, заверенный подписью и печатью страхователя, являютсянеотъемлемой частью договоров страхования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в учреждение здравоохранения с целью получениямедицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношенияпо ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальномналоговом органе и уплачивающим страховые взносы на ОМС в Фонд всоответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 3.6. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающихграждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Фонда и СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансируетСМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМСосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Положением о порядке определенияподушевых нормативов финансирования территориальной программыобязательного медицинского страхования, утвержденным в установленномпорядке. Фонд ежемесячно доводит до сведения СМО подушевые нормативы. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей изастрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и поформам отчетности, предусмотренным Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования (далее - ФФОМС) и Фондом. Страховщик ведетработу со страхователем по изъятию у застрахованного населениянедействующих полисов, несет ответственность за достоверностьпредставляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда соСМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации околичестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводитьдокументальные проверки у страхователей с целью уточнения списковработающих граждан. В случае повторения фактов представлениянедостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции,размеры которых определяются договором Фонда со СМО. Фонд на основании информации, представляемой управлениемФедеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записиактов гражданского состояния Астраханской области, отделениемПенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением)по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области,проводит анализ списка застрахованных: исключает из числазастрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили своедействие. Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (попричине увольнения, смерти, выбытия и др.), направляются Фондом в СМОдля устранения нарушений. 4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типовогодоговора (приложение N 2 к Правилам) и регулирует взаимоотношенияФонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора приналичии у последней заключенных договоров ОМС работающих и (или)неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС вполном объеме. 4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМОосуществляется Фондом после представления страховщиком списковзастрахованных лиц на электронном носителе. Порядок представления иприема информации от СМО изложен в приложении N 3 к Правилам.Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии сзаключенным договором. В соответствии с договором Фонда со СМО принедостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной врамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за дотацией согласноПоложению о порядке предоставления дотаций страховым медицинскиморганизациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханскойобласти, утвержденному приказом Фонда от 11.02.2008 N 18-1. Приустановлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств уСМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным(неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость идр.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМОнедостающие средства в установленном порядке. При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ееиспользования СМО несет ответственность в соответствии с действующимзаконодательством. Дотация предоставляется СМО при условии использования на оплатуоказанных медицинских услуг (недостатка средств) текущих поступленийсредств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасногорезерва. Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде дотации, являютсядополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиямидоговора о финансировании ОМС. Дотации имеют целевой характер,предоставляются не чаще 4 раз в год, не могут быть направлены наформирование расходов на ведение дела по ОМС и направляются в полномобъеме в резерв оплаты медицинских услуг. 4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочийосуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают передФондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе зацелевое и рациональное использование средств ОМС по условиямдоговоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированнымирезервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связаннымис проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободныхсредств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд. Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются вустановленном ФФОМС и Фондом порядке. При установлении Фондом нарушений требований настоящих Правил вчасти оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несетответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиямидоговора. 4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующейтерритории, обязаны представлять Фонду информацию о количестве иперсонифицированном составе застрахованных, персонифицированныхреестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам приосуществлении ими Программы ОМС, размерах средств, удержанных смедицинских учреждений (организаций), формировании и расходованиирезервов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретноелечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ), данные о расходахна ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формыотчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондомпорядке. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со СМО финансировать ее. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, с учетомприказа ФФОМС от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельноститерриториальных фондов обязательного медицинского страхования поустановлению порядка и условий формирования резервов, состава инорматива расходов на ведение дела страховыми медицинскимиорганизациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование"используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплатурасходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощив объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств впорядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые дляпредстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовыхрезервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им напроведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Программы ОМС. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовыхрезервов. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом по согласованию со СМО. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со СМО последняя в течении 10 дней, но не ранее внеплановойдокументальной проверки Фондом деятельности СМО возвращает Фондусредства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числесредства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг изапасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объемеобязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинскихуслуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий. До возврата вышеуказанных средств Фондосуществляет внеплановую документальную проверку деятельности СМО.Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондасо СМО. 4.11. Временно свободными денежными средствами являются денежныесредства, направленные Фондом в СМО на финансирование Программы ОМС иобразовавшиеся у СМО после исполнения ими всех финансовых обязательствперед Фондом, а также перед медицинскими учреждениями, с которыми уСМО имеются договорные отношения, и оставшиеся в резервах СМО(временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг,временно свободные средства запасного резерва). Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг изапасного резерва по ОМС могут размещаться в банковские депозиты иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги приусловии возможной необходимости их срочного возврата по согласованию сФондом. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход направляется на пополнение резервов и формирование расходов наведение дела СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых правлениемФонда. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения ОМС согласно действующему законодательствуРоссийской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств ОМС СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использованиясредств ОМС СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннемпорядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган,выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. СМО ежемесячно направляет в Фонд сведения о недействующихполисах. 4.15. В случае выявления ошибок (технических и других), связанныхс формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах (неболее 2 месяцев с момента выявления ошибок и обращения СМО в Фонд),дополнительное финансирование СМО осуществляется согласносреднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанномуна месяц, в котором будет произведена оплата по выявленным ошибкам. В случае возникновения спорных вопросов об отнесениизастрахованных лиц к одной из страховых компаний Фонд финансирует туСМО, которая выдала застрахованному полис более поздним числом.Одновременно направляется запрос в страховые компании о предоставлениидокументов, подтверждающих действие их договора ОМС. После получениядокументов согласительная комиссия, утвержденная Фондом, проводит ихэкспертизу и выносит решение. В случае выявления недействительностидоговора ОМС, на основании которого была профинансирована страховаякомпания, Фонд производит удержание указанных средств при последующемфинансировании данной страховой компании, а также дополнительноефинансирование той страховой компании, договор которой признандействующим по результатам экспертизы по среднедушевому нормативуфинансирования Программы ОМС, утвержденному на период, в которомсложилась спорная ситуация. 4.16. СМО оказывает содействие в восстановлении средств ОМС путемудержания с ЛПУ в порядке, установленном совместным приказомминистерства и Фонда, при установлении Фондом фактов использованиясредств ОМС не по целевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУсредств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинскиеуслуги в системе ОМС Астраханской области, в случае невосстановленияуказанных средств ЛПУ. 5. Взаимоотношения СМО и учреждений здравоохранения в системе ОМС 5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учрежденияздравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующиелицензии на осуществление ими определенных видов деятельности ивключенные в соответствии с действующим законодательством в переченьЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, на основаниимуниципальных и государственных заданий на предоставление медицинскихуслуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС. 5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО строятсяна основании договора на предоставление медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам). Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"договор содержит наименование сторон, численность застрахованных, видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ ипорядок расчетов, порядок контроля объемов и качества медицинскойпомощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные непротиворечащие законодательству условия. Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности исанитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключениидоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан приналичии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждениюздравоохранения в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только приотсутствии у учреждения здравоохранения лицензии на осуществлениемедицинской деятельности. 5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на правооказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившиесредства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи(медицинских услуг) по Программе ОМС согласно тарифам, принятым врамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области. 5.4. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, и представляют Фонду и СМО необходимыесведения по утвержденным формам учета и отчетности. Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленногонаселения в ЛПУ (приложение N 5 к Правилам, таблица 2) и передаетэлектронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а такжепредставляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения(приложение N 5 к Правилам, таблица 3). Учреждение здравоохраненияобязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности дляидентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью. Учреждения здравоохранения не реже одного раза в месяцпредставляют в СМО и Фонд сведения об оказании медицинской помощигражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических ифизических лиц, в порядке, установленном совместным приказомминистерства и Фонда, договором на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 5.5. Расчеты между СМО и учреждением здравоохранения производятсяпутем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетовмежду СМО и медицинским учреждением (организацией) производитсяежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов. При условии досрочного расторжения договора СМО с ЛПУ сверкарасчетов между ними производится по завершении расчетов СМО с ЛПУ. 5.6. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" учреждения здравоохранения несут ответственность заненадлежащие объем и качество предоставляемых медицинских услуг и заотказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, а также занедостоверность счетов - фактур, предъявляемых к оплате, и реестров кним в соответствии с законодательством Российской Федерации иусловиями договоров со СМО. В случае нарушения учреждениемздравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью невозмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе наосновании выставляемых предписаний Фонда. 5.7. СМО совместно с Фондом осуществляет контроль объемов икачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданампо ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услугненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки,несвоевременное направление больного на последующий этап оказаниямедицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинскихуслуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранениянесет ответственность в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации и условиями договора. Основанием для применения этой ответственности является актэкспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной импроверки в учреждении здравоохранения. Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказаниямедицинской помощи ненадлежащего объема и качества оформляются актомэкспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мерэкономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором наоказание лечебно-профилактической помощи. В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинскиеуслуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения засчет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимыхи важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделиймедицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи,ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному всоответствии с действующим законодательством. 5.8. В случае досрочного расторжения СМО договора страхованияпоследняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечениезастрахованного было начато в период действия договора страхования, аво время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвестиоплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещаютучреждения здравоохранения и ежемесячно Фонд о полисах, признанныхнедействующими за истекший период. 5.9. В случае представления учреждением здравоохранения счетов вСМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетоввозможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причиннепредставления счетов в установленный срок с последующим оформлениемзаключения и получением разрешения Фонда на их оплату. 5.10. Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета заоказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаютсянарушениями действующего законодательства Российской Федерации,оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи сдальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ всоответствии с договором на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (счет считается недействительным, не подлежащим оплате). 6. Взаимоотношения Фонда и учреждений здравоохранения в системе ОМС 6.1. Отношения между Фондом и учреждениями здравоохранениястроятся на основании договоров, заключенных в рамках реализациинационального проекта "Здоровье", согласно постановлениямПравительства Российской Федерации, методическим рекомендациям "Оценкаи возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощигражданам, пострадавшим в результате противоправных действийюридических и физических лиц", утвержденным исполнительным директоромФФОМС 15.05.98 N 2231/36-и, приказу ФФОМС от 08.05.2009 N 97"Об утверждении порядка организации проведения территориальнымифондами обязательного медицинского страхования межтерриториальныхрасчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РоссийскойФедерации вне территории страхования по видам, включенным в базовуюпрограмму обязательного медицинского страхования", совместным приказамминистерства здравоохранения Астраханской области и Фонда, настоящимПравилам и другим нормативным правовым актам. 6.2. В рамках реализации национального проекта "Здоровье"согласно постановлениям Правительства Российской Федерации насоответствующий год Фонд заключает с учреждениями здравоохраненияследующие договоры: - о финансировании территориальным фондом обязательногомедицинского страхования расходов на проведение дополнительнойдиспансеризации работающих граждан; - о финансировании расходов на проведение диспансеризациипребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,находящихся в трудной жизненной ситуации; - о выполнении учреждением здравоохранения муниципальногообразования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, либо (приотсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований)соответствующим учреждением здравоохранения субъекта РоссийскойФедерации, либо (при отсутствии на территории муниципальногообразования учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации)медицинской организацией, в которой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказна оказание дополнительной медицинской помощи, государственногозадания на оказание дополнительной медицинской помощи. При установлении Фондом фактов использования средств ОМС не поцелевому назначению ЛПУ обязано восстановить указанные средства впорядке, установленном действующим законодательством. 6.3. Фонд ведет работу по восстановлению денежных средств ОМС,затраченных на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим врезультате противоправных действий юридических и физических лиц. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам, пострадавшимот противоправных действий юридических и физических лиц,представляются в Фонд и СМО учреждениями здравоохранения не режеодного раза в месяц в порядке, установленном совместным приказомминистерства и Фонда. Фонд путем проведения анализа реестров и сведений, представленныхучреждениями здравоохранения, предъявляет иски по возмещению затрат,связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, здоровью которыхбыл причинен вред в результате противоправных действий юридических ифизических лиц. 6.4. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи натерритории другого субъекта Российской Федерации в объеме ПрограммыОМС взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся вустановленном порядке. Фонд осуществляет контроль объемов, качества, сроков и стоимостимедицинской помощи, предоставленной лицам, застрахованным в другихсубъектах Российской Федерации. За предоставление лицам,застрахованным в других субъектах Российской Федерации, медицинскихуслуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, принесвоевременном направлении больного на последующий этап оказаниямедицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинскихуслуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранениянесет ответственность в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации. 6.5. При установлении Фондом фактов использования средств ОМС непо целевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУ средств ОМС наоплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системеОМС Астраханской области, ЛПУ обязано восстановить указанные средствана расчетный счет в порядке, установленном совместным приказомминистерства и Фонда. В случае невозможности восстановления ЛПУ средств ОМС,использованных не по целевому назначению разовым (единым) платежом вцелях недопущения кризисных ситуаций с финансированием, подписываетсясоглашение между Фондом и ЛПУ о рассрочке. Руководители ЛПУ несут ответственность за использование средствОМС не по целевому назначению в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством. Информация о фактах использования средств ОМС не поцелевому назначению, полученная по результатам проверки, может бытьнаправлена Фондом в органы финансового надзора и прокуратуры. 7. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 7.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования (далее - страховой медицинский полис) является документом,удостоверяющим заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМСграждан. Страховой медицинский полис выдается СМО каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромОМС граждан. На территории Астраханской области действует страховоймедицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисеуказываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Неработающим гражданам, в том числе несовершеннолетним в возрастестарше 14 лет, страховой медицинский полис выдается при предъявлениидокумента, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянногоместа жительства в Астраханской области в порядке, установленномзаконодательством. Несовершеннолетние в возрасте до 14 летобеспечиваются страховыми медицинскими полисами при предъявлениисвидетельства о рождении и паспорта одного из родителей сподтверждением постоянного места жительства в Астраханской области впорядке, установленном законодательством. Новорожденным, родившимся на территории Астраханской области и неполучившим свидетельство о рождении в установленном законом порядке,допускается выдача страховых медицинских полисов на основании справкио рождении, выданной учреждением здравоохранения, заявления и паспортаматери (отца) с подтверждением постоянного места жительства вАстраханской области в порядке, установленном законодательством.Данный страховой медицинский полис действителен до получения в органахзаписи актов гражданского состояния Астраханской области свидетельствао рождении ребенка. 7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованный, который по тем или иным причинам не имеет возможностипредъявить страховой медицинский полис, указывает учреждениюздравоохранения застраховавшую его СМО. Учреждение здравоохраненияобращается за подтверждением в СМО или Фонд, которые направляютинформацию о факте страхования учреждению здравоохранения иобеспечивают застрахованного страховым медицинским полисом. При обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохраненияза пределами территории страхования пациент обязан подтвердить фактстрахования полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. 7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы или изменении страховщика страхователь обязан получить у неговыданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. Вслучае, если при увольнении работающий гражданин не сдал страховоймедицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду иуведомляет о прекращении действия ранее выданного страховогомедицинского полиса этого гражданина. При смене страховщика неработающих граждан (по результатампроведенного конкурса) страхователь сообщает об этом в Фонд иуведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранеевыданных страховых медицинских полисов. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинскийполис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменениипостоянного места жительства возвращают полученный ими страховоймедицинский полис и получают в СМО другой по новому месту жительства. 7.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельствутраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страховогомедицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховоймедицинский полис считается недействительным, о чем сообщается взаинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд. 7.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичноймедико-санитарной помощи регистрируются в амбулаторно-поликлиническихучреждениях здравоохранения или у независимых врачей общей практики(семейных врачей), о чем в их страховом медицинском полисе делаетсясоответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрацииустанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи натерритории Астраханской области в рамках Программы ОМС. Гражданин приреализации права на выбор учреждения здравоохранения имеет право поличной инициативе прикрепиться к иным учреждениям здравоохранения приусловии согласия на то выбранного учреждения и в рамках договоров ОМС,договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системеОМС. 7.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявлениеиска страхователю, СМО, учреждению здравоохранения, в том числе наматериальное возмещение причиненного по их вине ущерба. 8. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 8.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных,работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узлаФонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемымисполнительным директором Фонда. 8.2. Электронные документы, используемые в передаче информациисубъектами ОМС, хранятся не менее 5 лет со времени формирования.Организация (учреждение) выделяет подразделение (работника),ответственное за хранение электронных документов. 8.3. Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС, содержат персональныеданные и сведения, составляющие врачебную тайну. Обработка этих данныхдолжна проводиться в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006N 152-ФЗ "О персональных данных" и другими нормативными правовымиактами. 8.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структурыфайлов в срок не менее одного месяца до начала использования. Приложение N 1 к Правилам ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН _________________________________ "___"________ г. (наименование населенного пункта) _______________________________________________________________ , (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ____ от "___"_____ 20__ г., в лице____________________________________________________________________ , (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",с одной стороны, и ___________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование организации)влице__________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании __________________________________________ , (приказа, положения, устава)именуемая в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, именуемые вдальнейшем "Стороны", заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности Сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованнымлицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойПрограммой обязательного медицинского страхования населенияАстраханской области (далее - Программа ОМС). Программа ОМС исогласованный Сторонами перечень учреждений здравоохранения,оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги, являютсянеотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь отчисляет в Астраханский областнойтерриториальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -Фонд) страховые взносы на обязательное медицинское страхование всоответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключениядоговора составляет _____ человек. Численность застрахованных определяется списочным составомработников на дату подписания договора. Изменение численного составазастрахованных по настоящему договору осуществляется на основаниизаверенного подписью и печатью письма Страхователя, содержащегосведения о застрахованном контингенте. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства, паспортных данных представляются Страхователем Страховщикуи являются неотъемлемой частью договора. 1.6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеровстраховых полисов, а также списки вновь принятых работников.Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными со дня поступления на работу. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицамучреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с Программой ОМС. 2. Срок действия договора и основания для его прекращения 2.1. Договор заключается сроком на ___ год и вступает в силу содня уплаты первого страхового взноса в Фонд. Договор подписываетсяСторонами при наличии информационной справки о регистрацииСтрахователя в Фонде. 2.2. Действие договора прекращается в случаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у Страховщика; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 2.3. Договор может быть расторгнут Сторонами досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. Стороны предупреждают другдруга о расторжении договора не менее чем за 30 дней до предполагаемойдаты прекращения договора. 2.4. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действиядоговора прав юридического лица вследствие реорганизации права иобязанности по настоящему договору переходят к соответствующимправопреемникам. 3. Ответственность Сторон 3.1. В случаях отказа Страховщика в предоставлениизастрахованному лицу медицинской помощи, при неполном илинекачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф вразмере 8 МРОТ. 3.2. За несвоевременное представление Страховщику информации,предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, Страховательуплачивает Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевогонорматива, действовавшего на тот период, за каждого гражданина,необоснованно включенного в списки, представленные Страховщиком в Фондна финансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентовсреднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнегоотчетного периода. 4. Дополнительные условия 4.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 4.2. При увольнении гражданина Страхователь обязан изъять у негостраховой медицинский полис и передать его Страховщику в согласованныесроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения действиядоговора. В случае ненадлежащего исполнения обязательств материальнаяответственность возлагается на Страхователя. При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает егодубликат за дополнительную плату за счет застрахованного лица вразмере 30 процентов МРОТ, утвержденного на данное время. 4.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 4.4. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику изастрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 4.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 5. Юридические адреса и реквизиты Сторон Страховщик: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Страхователь: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Приложения к договору 1. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающихмедицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 2. Списки застрахованных, представленные Страхователем. Страховщик Страхователь М.П. _______________ М.П. ______________ " " _______ 20 __ г. " " ______ 20 __ г. Приложение N 2 к Правилам ТИПОВОЙ ДОГОВОР АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ гор. _________________ "_____"____________ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ , (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения о Фонде, именуемый в дальнейшем"Фонд", и ________________________________________________________________________________________________________________________________ , (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии _______ от ___________________ ,выданной____________________________________________________________ ,в лице____________________________________________________________________ , (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава организации, именуемая в дальнейшем"Страховщик", именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии сПравилами обязательного медицинского страхования граждан вАстраханской области, утвержденными постановлением ПравительстваАстраханской области (далее - Правила), заключили договор онижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности Сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. 1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего договора. 1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахПрограммы ОМС, сведений о численности застрахованных лиц, внесенных вбазу данных, перечислять Страховщику ежемесячно, до 10 числаследующего месяца, денежные средства в соответствии с утвержденнымподушевым нормативом с учетом утвержденных половозрастныхкоэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханскойобласти. При отсутствии возможности перечисления денежных средств вуказанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательствоФонда по финансированию Страховщика за данный период выполняется помере поступления денежных средств в Фонд. 1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляютсяФондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единогосоциального налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых вФонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающих граждан за предыдущий месяц. 1.5. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщикудо 20 числа текущего месяца в размере до 50 процентов стоимостимедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок попричине недостатка финансовых средств обязательство Фонда поперечислению авансового платежа Страховщику за текущий периодвыполняется по мере поступления денежных средств в Фонд. При наличии финансовых возможностей авансовый платеж на текущиймесяц может перечисляться СМО в месяце, предшествующем текущему. 1.6. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативыфинансирования обязательного медицинского страхования и доводит их досведения Страховщика. 1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках Программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможностипредоставления ему дотации в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. 1.8. При установлении Фондом объективных причин недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов,повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщикунедостающие средства в размере 100 процентов. 1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги(и дополнения или изменения к ним), входящие в Программу ОМС, иликоэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после ихутверждения. 1.10. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования насоответствующей территории страхования, в течение 10 дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 1.11. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 1.12. Страховщик осуществляет обязательное медицинскоестрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханскойобласти и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 1.13. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемовмедицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению иутвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным вустановленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренныеПрограммой ОМС. 1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объемови качества медицинских услуг, предоставленных застрахованным всоответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым вустановленном порядке перечнем лекарственных средств в медицинскихучреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановыепроверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза вгод. 1.15. Страховщик оказывает содействие по восстановлению ЛПУсредств ОМС, использованных не по целевому назначению, выразившемуся внаправлении ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тарифна медицинские услуги в системе ОМС Астраханской области, путемудержания в порядке, установленном совместным приказом министерстваздравоохранения Астраханской области и Фонда. 1.16. Страховщик из финансовых средств, полученных на проведениеОМС по установленным правлением Фонда нормативам, формирует следующиерезервы: - резерв оплаты медицинских услуг в размере ____ процентов; - запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере ___процентов от финансовых средств, полученных от Фонда, но не болееодномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме ОМС в размере ___ процентов от финансовых средств,полученных от Фонда, но не более двухнедельного запаса; - средства на ведение дела в размере ____ процентов от финансовыхсредств, полученных от Фонда. Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинскихуслуг в соответствии с приказом ФФОМС от 31.08.2007 N 181 являются: - средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда подоговору, за исключением средств, направленных на формированиезапасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий и резерва на ведение дела по ОМС; - 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковскиедепозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценныебумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка посвободному остатку средств на счете ОМС; - 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС порезультатам медико-экономического контроля реестров и счетовмедицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; - 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС порезультатам медико-экономической экспертизы реестров и счетовмедицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; - 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС порезультатам экспертизы качества медицинской помощи, реестровмедицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; - суммы, полученные от применения иных санкций по результатамконтроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических илифизических лиц, ответственных за причиненный вред здоровьюзастрахованных; - 100 процентов средств дотаций ФФОМС, направленных в Фонд навыравнивание финансовых условий деятельности по финансированиютерриториальной программы ОМС, за исключением средств, направленных наформирование средств на ведение дела СМО; - 100 процентов суммы превышения фактической величины запасногорезерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий надустановленным нормативом; - 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощипо возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, пообязательному страхованию гражданской ответственности владельцевтранспортных средств; - 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинскойпомощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастныхслучаев на производстве; - 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплатымедицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средствнормированного страхового запаса Фонда в установленном порядке вслучае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамкахтерриториальной программы ОМС. Под временно свободными денежными средствами по данному договорупонимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику нафинансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика послеисполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также передмедицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика имеются договорныеотношения, и оставшиеся в резервах Страховщика (временно свободныесредства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные средствазапасного резерва). Средства, полученные Страховщиком от размещения в банковскиедепозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценныебумаги временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг изапасного резерва, включая проценты банка по свободному остаткусредств на счете ОМС, подлежат учету и распределяются следующимобразом: - 70 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг; - 10 процентов - в резерв финансирования предупредительныхмероприятий; - 20 процентов - в средства на ведение дела. Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам экспертизыкачества медицинской помощи, реестров медицинской помощи, оказанноймедицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяются следующимобразом: - 10 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг; - 70 процентов - в резерв финансирования предупредительныхмероприятий; - 20 процентов - в средства на ведение дела. Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи,оказанной медицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяютсяследующим образом: - 90 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг; - 5 процентов - в резерв финансирования предупредительныхмероприятий; - 5 процентов - в средства на ведение дела. Средства, взысканные Страховщиком с юридических или физическихлиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных,подлежат учету и распределяются следующим образом: - 80 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг; - 20 процентов - в средства на ведение дела. Суммы, полученные Страховщиком от применения иных санкций порезультатам контроля объемов и качества медицинской помощи приосуществлении ОМС в размере 100 процентов, направляются в резервоплаты медицинских услуг. Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи повозмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, пообязательному страхованию гражданской ответственности владельцевтранспортных средств, подлежат учету и распределяются в размере 100процентов в резерв оплаты медицинских услуг. Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи,оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев напроизводстве, подлежат учету и распределяются в размере 100 процентовв резерв оплаты медицинских услуг. Средства, предоставляемые Страховщику для оплаты медицинскойпомощи в рамках территориальной программы ОМС из средствнормированного страхового запаса финансовых средств Фонда вустановленном порядке в случае недостатка средств для оплатымедицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в размере100 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг. Средства, удержанные Страховщиком с учреждений здравоохранения поуведомлению Фонда о результатах документальной проверки, в размере 100процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг. 1.17. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлятьпроверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнениемданного договора, в том числе по проведению контроля качествамедицинской помощи и процедур взыскания с виновных лиц средств наоплату медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, по возмещениювреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательномустрахованию гражданской ответственности владельцев транспортныхсредств, застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев напроизводстве, с юридических или физических лиц, ответственных запричиненный вред здоровью застрахованных. Плановые проверки проводятсяне реже одного раза в год. 1.18. Информация о количестве и персонифицированном составезастрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (дляработающего населения), по каждому району города Астрахани иАстраханской области (для неработающего населения) на магнитныхносителях, справка о половозрастном составе застрахованногоконтингента в прошитом и пронумерованном виде, скрепленная печатьюСтраховщика, представляются Страховщиком в Фонд до 2 числа каждогомесяца в порядке, определенном в приложении N 3 к Правилам, и всоответствии со структурой файла, указанной в таблице 1 приложения N 5к Правилам. Финансирование Страховщика Фондом осуществляется: - на основании действующего договора о финансировании,заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой медицинскойорганизацией; - после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20настоящего договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждогомесяца списков застрахованных лиц по каждому предприятию (дляработающего населения), по каждому району г. Астрахани и Астраханскойобласти (для неработающего населения) на магнитных или бумажныхносителях в порядке, определенном в приложении N 3 к Правилам и всоответствии со структурой файла, указанной в приложении N 5 кПравилам. 1.19. Фонд на основании информации, представляемой службой записиактов гражданского состояния Астраханской области (об умерших,новорожденных), агентством по занятости населения Астраханской области(о безработных), управлением внутренних дел по Астраханской области (овыбывших и прибывших на территорию Астраханской области), отделениемПенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением)по Астраханской области (об инвалидах и неработающих пенсионерах),военным комиссариатом Астраханской области (о призванных в армиюсрочно и по контракту), проводит анализ списка застрахованных с цельювыявления несоответствий, исключает из числа застрахованных лиц,страховые медицинские полисы которых по разным причинам (смерть,увольнение и т.д.) прекратили свое действие. Финансирование лиц,обоснованно исключенных из числа застрахованных, не производится. 1.20. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетнымформам и в установленные им сроки. 1.21. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорахобязательного медицинского страхования, а также о договорах, действиекоторых прекращено. 1.22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи, о нерациональном использованиисредств ОМС медицинскими учреждениями (организациями) в рамкахобязательного медицинского страхования и принимать меры по ихустранению. 1.23. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1.24. Окончательный расчет по закончившему свое действие договорупроизводится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания. 1.25. В случае досрочного расторжения договоров Фонда соСтраховщиком последний в течение 10 дней, но не ранее внеплановойдокументальной проверки Фондом деятельности СМО, возвращает Фондусредства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числесредства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг изапасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объемеобязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорамна предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиесясредства резервов финансирования предупредительных мероприятий). Довозврата вышеуказанных средств, Фонд осуществляет внеплановуюдокументальную проверку деятельности СМО. 2. Ответственность Сторон 2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставленияСтраховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пенив размере 0,05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пенине освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств. 2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8,1.11, 1.12, 1.13), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пенив размере 2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу. 2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требованийПравил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханскойобласти, порядка контроля качества оказания медицинской помощи ииспользования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает соСтраховщика штраф в размере 100 МРОТ. 2.4. При установлении Фондом необоснованности получения дотацииили ее использования не по назначению Страховщик в течение 10банковских дней с момента его уведомления Фондом об установленномнарушении возвращает Фонду средства в размере 100 процентов суммы,полученной или использованной им необоснованно, и в тот же срокуплачивает Фонду штрафные санкции в размере 10 процентов от указаннойсуммы. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентовобъема перерасходованных средств за превышение расходов на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренныхпунктом 1.17 настоящего Договора, кроме превышения за счет собственныхсредств. 2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора, Страховщикуплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый день просрочкипредставления соответствующей информации (документа). 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные средства и полученные суммы из собственныхсредств. 2.8. В случае представления недостоверной информации повторнопосле извещения Фондом Страховщика об имеющихся нарушениях Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ текущего месяца за каждогострахователя. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия настоящего договора с ________ по ________ . 3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из Сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора; - в случае отзыва лицензии. 3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц допредполагаемого срока в письменном виде. В случае отзыва лицензии у Страховщика действие договорапрекращается с момента вступления в силу акта органа, уполномоченногопринимать решения об отзыве лицензии. 4. Прочие условия 4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования Страховщиком средств ОМС Фонд вправе по своей инициативев одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращениемв орган, выдавший лицензию страховой медицинской организации наобязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении кней соответствующих санкций. Стороны принимают все меры к разрешениюспорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные междуСторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке,установленном действующим законодательством. 4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. Юридические адреса Сторон Страховщик: _____________________________________________________ _________________________________________________________________ Фонд: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. ______________________ М.П. _____________________ "__" _____________ 20 ___ г. "__" ___________ 20 ___ г. Приложение N 3 к Правилам ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Страховщики формируют электронные списки застрахованныхжителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состояниюна 1-е число каждого месяца и направляют их в Астраханский областнойтерриториальный фонд ОМС в соответствии с заключенным договором.Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений озастрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованиеминформации, полученной от управления Федеральной налоговой службы поАстраханской области, службы записи актов гражданского состоянияАстраханской области, агентства по занятости населения Астраханскойобласти, отделения Пенсионного фонда Российской Федерации(государственного учреждения) по Астраханской области, военногокомиссариата Астраханской области и управления внутренних дел поАстраханской области. При представлении недостоверной информации озастрахованных страховщик несет ответственность, предусмотреннуюдоговором Фонда со страховщиком. 2. Контроль представленной страховщиком информации озастрахованных включает следующие этапы: 2.1. В первый-второй рабочие дни отчетного месяца отделоминформационной безопасности Фонда проводится прием информации наэлектронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) озастрахованном контингенте с оформлением протокола передачи базыданных (приложение 1 к порядку). 2.2. С 2 по 5-е число текущего месяца принятая информация от СМОконсолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочныхзаписей с указанием причины. На этом этапе также проводится выявлениезаписей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные СилыРоссийской Федерации, а также формируется список двойных договоров. 2.3. До 12-го числа каждого месяца осуществляется преобразованиепофамильной базы в общий реестр организаций с указанием численностиработающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных.Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронномносителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителюкомпании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передаетсястраховщику в электронном виде. 2.4. До 15-го числа каждого месяца проводится проверка дваждызастрахованных по регистрационным номерам юридических и физическихлиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведенияюридической экспертизы. 2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения поликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номераорганизациям, представляется информация по экспертизе спорных(двойных) случаев застрахованности работников организаций. 2.6. Не позднее 23-го числа каждого месяца производитсяформирование отчетных документов и представление их для расчетафинансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направлениеакта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение 2 к порядку)для подписания. До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанныйакт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию.Разрешение спорных ситуаций производится в определяемыйзаинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующегомесяца. 3. Количество застрахованных, подтвержденное результатамипроверки базы данных, используется для определения финансированиястраховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированнымиподушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования всоответствии с изданными нормативными актами Астраханской области наочередной финансовый год до 25-го числа текущего месяца. Приложение 1 к порядку ПРОТОКОЛ ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ ________________ В АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Принято для проведения проверки: |—————————|————————————|——————————————| |Имя файла|Размер файла|Кол-во записей| | | | в файле | |—————————|————————————|——————————————| | | | | |—————————|————————————|——————————————| | | | | |—————————|————————————|——————————————| | | | | |—————————|————————————|——————————————| | | | | |—————————|————————————|——————————————| |ИТОГО: | | | |—————————|————————————|——————————————| Подписи Ф.И.О.Начальник отдела Фонда_______________________ (___________________________)Специалист отдела_______________________ (___________________________)Представитель страховоймедицинской организации_______________________ (___________________________)Дата: Приложение 2 к порядку АКТ приемки базы данных застрахованных в СМО, представленной в Фонд "_____"__________ 20 г. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (Фонд) в лице исполнительного директора(Ф.И.О.)___________________ , действующего на основании Положения оФонде, утвержденного постановлением Администрации Астраханской областиот 29.11.2004 N 18/203, и представитель страховщика(Ф.И.О.) __________________________ , действующий на основаниидоверенности N ____ от _________ 20 __ г., составили настоящий акт онижеследующем: Согласно договору Фонда и СМО от __ N "__"______ 20 произведенавыверка сведений о застрахованных на "__"_____ 20 г. 1. Работающее население. При проверке представленной базы намагнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базузастрахованных (пофамильно) составляет _______ человек. В представленном реестре по организациям количествозастрахованных составляет ____ человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записейв базе данных, предусмотренным договором о финансировании, __ чел.(возраст менее 15 лет - __ чел.; повторные - __ ; нет N полиса -______ чел.; другие некорректные данные - ______ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с договором офинансировании ОМС принято ______________ записей из пофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестрапредприятий установлено, что общая численность застрахованных напредприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумякомпаниями, составляет ________ человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованныхлиц после проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию _____ человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленногосписочного состава застрахованного населения из числа неработающих(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет_________ человек. После проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию ________ человек неработающегонаселения (перечислить территории).Исполнительный директор Фонда ___________________Директор страховой медицинской организации ___________________Проверку базы данных застрахованных в Фонде осуществили:Начальник отдела информационного обеспечения Фонда ______________Начальник отдела организации ОМС Фонда __________________Начальник управления организационно-правовогои кадрового обеспечения Фонда _________________________Один экземпляр акта получил:___________________________________(подпись представителя страховщика) Приложение N 4 к Правилам ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯг. _____________________ "_____" _____________ ____ г. Страховая медицинская организация _______________________ ,именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице_____________________________ , действующая на основании устава илицензии ______________________ , выданной ______________________ , содной стороны, и медицинское учреждение _________________________ ,именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании устава(Положения) и лицензии ___________________________ , выданной__________________________ , в лице ______________________________ , сдругой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящий договоро нижеследующем: 1. Предмет договора Предметом договора является предоставление Учреждениемлечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи)гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинскогострахования (далее - ОМС) в рамках Программы государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощина территории Астраханской области (далее - Программа ОМС), и ееоплата Страховщиком. 2. Обязательства Сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях,предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхованияграждан в Астраханской области (далее - Правила) и другиминормативными правовыми актами. 2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствиис медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи, а пристационарной и стационарозамещающих видах помощи обеспечиватьлекарственными средствами, входящими в перечень жизненно необходимых иважнейших лекарственных средств, утвержденный в установленном порядке. 2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известностьСтраховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести ксокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинскойпомощи, предусмотренной настоящим договором. 2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанноймедицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с ПрограммойОМС: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь всоответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), ипредъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до 10 числамесяца, следующего за отчетным, но не позднее двух месяцев с моментаокончания отчетного периода. Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинскойпомощи осуществляется в электронном виде в соответствии с таблицей 3приложения N 5 к Правилам. Счета, представленные Страховщику до 10 числа включительно,оплачиваются им в текущем месяце, счета, представленные после 10числа, оплачиваются в следующем месяце. В случае представления счетов по истечении двух месяцев оплата ихвозможна только после получения разрешения Астраханского областноготерриториального фонда обязательного медицинского страхования (далее -Фонд). 2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализацииПрограммы ОМС в соответствии с требованиями Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации,Федеральной службы государственной статистики, ФФОМС и Фонда. 2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требованияподпункта 2.1.1 настоящего договора Учреждение обязано организоватьоказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другомучреждении здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либопривлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. 2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях наосуществление медицинской деятельности, распорядке работы, инуюнеобходимую информацию об организации предоставления медицинскойпомощи; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказаннойзастрахованным гражданам медицинской помощи; первичную медицинскуюдокументацию, необходимую для осуществления контроля соблюденияучреждением здравоохранения требований к предоставлению медицинскойпомощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного договора,в объеме и порядке, определенном законодательством РоссийскойФедерации. 2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению ииспользованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, вести посредствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии стребованиями нормативных документов и рационально использоватьсредства ОМС. 2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию вэлектронном виде о полисах, признанных недействующими за истекшийпериод. 2.1.10. Представлять Страховщику документы, подтверждающиепроведение предупредительных мероприятий в соответствии с порядкомиспользования средств резерва финансирования предупредительныхмероприятий. 2.1.11. Обеспечить целевое использование средств ОМС всоответствии с приказами ФФОМС, совместным приказом министерстваздравоохранения Астраханской области и Фонда. Восстановить средстваОМС, использованные не по целевому назначению, в 30-дневный срок содня подписания акта проверки, выявившей факты нецелевого использованиясредств ОМС При установлении Фондом фактов использования средств ОМС не поцелевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУ средств ОМС наоплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системеОМС Астраханской области, ЛПУ обязано восстановить указанные средствана расчетный счет в порядке, установленном совместным приказомминистерства здравоохранения Астраханской области и Фонда. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждениемзастрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовыхобъемов, в соответствии с Программой ОМС, другими нормативнымиправовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхованиена территории Астраханской области. Производить оплату в течение 2 рабочих дней после проведенияпроверки представленных счетов Учреждения за оказанные медицинскиеуслуги за отчетный период. Проверка счетов Учреждения осуществляется всрок не более 4 дней. Страховщиком по результатам проверки составляется дефектнаяведомость. В дефектной ведомости указывается сумма оказанных ипринятых к оплате после проведения проверки медицинских услуг. Дефектные ведомости выдаются представителюлечебно-профилактического Учреждения. Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий1 месяца с момента составления дефектной ведомости. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счетУчреждения. Размер аванса составляет не менее 50 процентов, но неболее 75 процентов от среднемесячной величины оплаченногосчета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. Размер аванса можетбыть уменьшен относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае недофинансирования Фондом Страховщика. 2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца ипроизводить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца,следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурами реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределахгодовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса ирезультатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинскойпомощи. 2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.1.4настоящего договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести датуокончательного расчета на количество дней задержки представленияУчреждением счетов и реестров по оказанной медицинской помощи,предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд в письменном виде. 2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленнойУчреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размерпоследующего аванса уменьшать на сумму превышения предыдущего аванса. 2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинскойпомощи в соответствии с настоящим договором, совместным приказомминистерства здравоохранения Астраханской области и Фонда от30.07.2009 N 133/433Пр "Об утверждении Положения об организацииконтроля объемов и качества медицинской помощи при осуществленииобязательного медицинского страхования на территории Астраханскойобласти" (далее - Положение об организации контроля) и другиминормативными актами, в порядке, определенном Правилами обязательногомедицинского страхования граждан в Астраханской области. 2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительныхмероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением, поповышению квалификации медицинских работников, работающих в системеОМС, в том числе по эксплуатации современной техники, поцеленаправленной пропаганде санитарных знаний и гигиеническомувоспитанию населения; профилактических мероприятий для застрахованныхграждан по ОМС, по участию в инвестиционных проектах по внедрениюновых современных медицинских технологий в медицинских учреждениях, втом числе приобретение и ввод в действие современной медицинскойтехники, по приобретению запасных частей и расходуемых материалов длямедицинской техники. Проведение предупредительных мероприятийсогласовывается с Фондом. Учет расходования средств резервапредупредительных мероприятий производится на основании документов,представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведениесогласованных предупредительных мероприятий. Аналитический учет посубсчету "Резерв предупредительных мероприятий" ведется помероприятиям расходования средств резерва финансированияпредупредительных мероприятий. 2.2.8. Еженедельно представлять Учреждению информацию вэлектронном виде о полисах, признанных недействующими за истекшийпериод. 2.2.9. При непредставлении Учреждению информации, предусмотреннойпунктом 2.2.8, или дефектных ведомостей производить оплату по всемпредставленным счетам. В случае досрочного расторжения договорастрахования извещать об этом учреждения здравоохранения. Если лечениезастрахованного было начато в период действия договора страхования, аво время лечения полис прекратил свое действие, производить оплатуданного случая в полном объеме. 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи 3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондомконтролирует соответствие оказываемой учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора наосновании Положения об организации контроля. 3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляютспециалисты Страховщика, Фонда и внештатные эксперты, включенные втерриториальный регистр, утвержденный приказом министерстваздравоохранения Астраханской области. Медико-экономическая экспертиза проводится по мере необходимости,но не реже двух раз в год. Экспертиза качества медицинской помощипроводится по мере необходимости, но не реже одного раза в год.Результаты каждой проверки оформляются Страховщиком в виде актаэкспертизы в срок, не превышающий 30 дней со дня окончания проверки.Акт подписывается представителями Сторон. При установлении случаев предоставления застрахованным гражданаммедицинской помощи ненадлежащего объема и качества, выявленных врезультате проверок, Страховщиком в акте экспертизы указываютсядефекты и размеры невозмещения затрат в строгом соответствии сперечнем дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемым размеромневозмещения затрат ЛПУ по оказанным медицинским услугам, утвержденнымсовместным приказом министерства здравоохранения Астраханской областии Фонда. При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным входе проверки нарушениям Страховщиком к Учреждению применяются мерыфинансового воздействия путем частичного или полного удержания припоследующих платежах размера невозмещения затрат согласно актуэкспертизы. 3.3. При несогласии с выводами проверки Учреждение в 10-дневныйсрок с момента получения акта экспертизы представляет Страховщикупротокол разногласий по акту и подписанные акты экспертизы с отметкой"Подписан с учетом протокола разногласий". 3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протоколаразногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении. 3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщикао принятом решении Учреждение вправе обратиться за разрешением спора вэкспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханскойобласти по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее - комиссия)для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этомписьменно Страховщика. 3.4.2. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика орешении, принятом комиссией, в 10-дневный срок с момента егополучения. 3.4.3. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.2 настоящегодоговора, письменного уведомления Учреждения о решении, принятомкомиссией, а также об исполнении Учреждением решения, принятогокомиссией, Страховщик имеет право обратиться в суд с иском опринудительном взыскании. 3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика иФонда, осуществляющим проверку, рабочее место и свободное ознакомлениес медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистическойдокументацией, а также иной деятельностью Учреждения, связанной сисполнением настоящего договора. 4. Ответственность Сторон 4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,предусмотренных пунктами 2.2.1 и 2.2.3 настоящего договора, Страховщикуплачивает Учреждению пеню в размере установленной Центральным банкомРоссийской Федерации ставки рефинансирования на день возникновениязадолженности за каждый день просрочки от причитающейся к перечислениюсуммы. 4.2. Учреждение несет ответственность за предоставлениемедицинской помощи ненадлежащего объема и качества, соблюдениестандартов медицинской помощи, а также за достоверность счетов иреестров по оказанной медицинской помощи, представленных к оплатеСтраховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощиненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы,Страховщиком уменьшается сумма последующего платежа Учреждению вразмере, указанном в акте экспертизы. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются впорядке, предусмотренном пунктами 3.3 и 3.4 настоящего Договора. 4.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованногоСтраховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 4.4. Учреждение несет ответственность за использование средствОМС не по целевому назначению в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством. 4.5. Страховщик вправе требовать от Учреждения в установленномзаконодательством Российской Федерации порядке возмещенияматериального ущерба и компенсации морального вреда, причиненногозастрахованному по вине Учреждения или его работника. 5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полноенеисполнение обязательств по настоящему договору, если этонеисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,возникших после заключения настоящего договора в результате событийчрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть ипредотвратить разумными мерами. 6. Уведомления и сообщения 6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связис изменениями существенных условий настоящего договора, должны бытьоформлены в письменной форме. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи сисполнением настоящего договора, могут быть оформлены в письменномвиде или на магнитном носителе с сопроводительным письмом на бумажномносителе, с отражением содержащейся на магнитном носителе информации. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обовсех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов,смены руководителей и названия. 6.3. В случае расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинскихполисов по данному договору недействительными. Страховщик обязаноплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действиядоговора. 7. Порядок прекращения и расторжения договора 7.1. Действие настоящего договора может быть прекращено вслучаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из Сторон. 7.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из Сторон водностороннем порядке в случаях: - систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждениемсвоих обязательств по настоящему договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящемудоговору; - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС уСтраховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии направо осуществления медицинской деятельности Учреждением. 7.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядкеСторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 днейдо предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора вписьменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 7.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросыобязательного медицинского страхования, является основанием длявнесения изменений в условия настоящего договора, а в случаенедостижения соглашения Сторон по внесению изменений в договорявляется основанием для его досрочного расторжения. 8. Срок действия договора 8.1. Срок действия настоящего договора с "__"_________ 20 __ годапо "___"__________ 20 __ года. 8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарныйгод, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чемза 30 дней до его окончания. 9. Прочие условия 9.1. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала,следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, порезультатам которой составляется акт. 9.2. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороныпроизводят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращениядействия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую икредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которогонезамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекциюФонда. 9.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороныруководствуются законодательством Российской Федерации. 9.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,второй - у Страховщика. Приложение: Копии лицензии Учреждения и Страховщика (надлежаще заверенные). 10. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон Учреждение: Страховщик: ПОДПИСИ СТОРОН Учреждение Страховщик Приложение N 5 к Правилам ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы в формате DBASEIV. 1.2. Для представления символьных данных в файлах используетсякодовая страница 866. 1.3. Символьные данные прижаты влево. 1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании,поддерживаются и обновляются Фондом. 2. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхованияНаименование файла FOND.DBF. Таблица 1|———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||N |Наименование|Тип |Описание |Требования к ||п/п|поля |поля| |заполнению ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||1 |S_POLIS |С10 |Серия полиса медицинского |(1) || | | |страхования | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||2 |N_POLIS |С10 |Номер полиса медицинского |(1) || | | |страхования | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||3 |DАТАР |D |Дата выдачи полиса |(1) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||4 |DATAPP |D |Дата продления полиса |(2) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||5 |DАТАРЕ |D |Дата окончания действия |(1) || | | |полиса | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||6 |DOC_T |С2 |Код типа документа, удостоверяюще-|(1) Заполняется из справочника || | | |го личность |DOC_T.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||7 |DOC_S |С10 |Серия документа, удостоверяющего |(1) || | | |личность | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||8 |DOC_N |С10 |Номер документа, удостоверяющего |(1) || | | |личность | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||9 |DOC_D |D |Дата выдачи документа, удостове- |(1) || | | |ряющего личность | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||10 |DOC_V |С80 |Наименование органа, выдавшего |(1) || | | |документ, удостоверяющий личность | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||11 |F |С40 |Фамилия |(1) Заполняется прописными ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|русскими буквами (допускается ||12 |I |С40 |Имя |использование символов "-" и " ")||———|————————————|————|——————————————————————————————————|в строгом соответствии с записью ||13 |O |С40 |Отчество |в документе, удостоверяющем || | | | |личность ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||14 |DR |D |Дата рождения |(1) Заполняется в строгом соот- || | | | |ветствии с записью в документе, || | | | |удостоверяющем личность ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||15 |SEX |С1 |Код пола |(1) Заполняется из справочника || | | | |SЕХ. DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||16 |SSIТY |С6 |Почтовый индекс |(1) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||17 |PROVINCE |С40 |Код субъекта РФ |(1) Заполняется из справочника || | | | |KODTER.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||18 |RAYON |С10 |Код района проживания |(1) Заполняется из справочника || | | | |RAYON.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||19 |SITY |С40 |Название населенного пункта |(3) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||20 |STREET_T |С10 |Сокращенное наименование |(3) Заполняется из справочника || | | |типа улицы |STREET_T.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||21 |STREET |С40 |Улица |(3) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||22 |STREET_GNI |С20 |Код улицы по |(3) (4) || | | |классификатору адресов |Заполняется из справочника || | | |России (КЛАДР) |SТRЕЕТ. DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||23 |HOUSE |С20 |Дом |(3) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||24 |SECTION |С10 |Корпус |(3) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||25 |APARTMENT |С10 |Квартира |(3) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||26 |SK |С2 |Код страховой медицинской |(1) Заполняется из справочника || | | |организации |SK.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||27 |NAZV_PRE |С150|Страхователь (название |(1) || | | |предприятия и др.) | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||28 |RNUMBER |С10 |Старый регистрационный номер в |(1) Заполняется в соответствии с || | | |АОТФ ОМС |маской "##-999999", где ## - одна|| | | | |или две заглавные буквы русско- || | | | |го алфавита, 9 - любая цифра от 0|| | | | |до 9 ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||29 |RNUMBER15 |С15 |Новый регистрационный номер в |(1) Заполняется 15 цифрами || | | |АОТФ ОМС | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||30 |DOG_N |С30 |Номер договора |(1) ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||31 |DOG_D |D |Дата начала действия |(1) || | | |договора | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||32 |DOG_E |D |Дата прекращения действия |(1) || | | |договора | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||33 |RZ |С20 |Уникальный идентификатор |(5) Заполняется по запросу в || | | |застрахованного человека |АОТФ ОМС || | | |(приказ N 67 от 15.08.2000) | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||34 |WHEND |D |Дата последнего изменения |(1) || | | |записи | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||35 |WHENT |С8 |Время последнего изменения |(1) Формат || | | |записи |"чч: мм: сс" ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||36 |WHAT |С2 |Операция с записью с |(1) Заполняется из справочника || | | |момента последнего |WHAT.DBF || | | |представления сведений | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||37 |SGROUP |С2 |Код социальной группы |(1) Заполняется из справочника || | | | |SGROUP.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||38 |LPU |С6 |Код закрепленного амбулаторно- |(1) Заполняется из справочника || | | |поликлинического учреждения |LPU.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||39 |SS |С14 |Страховой номер |(6) || | | |индивидуального лицевого | || | | |счета (СНИЛС) в системе | || | | |персонифицированного учета | || | | |ПФР | ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||40 |C_OKSM |С3 |Гражданство гражданина (код по |(1) Заполняется из справочника || | | |классификатору ОКСМ) |OKSM.DBF ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————||41 |ЕХРЕRТ |С3 |Результаты обработки |(7) Справочник || | | |записи ТФОМС (экспертная |ЕХР_SMO.DBF || | | |оценка) |Заполняется || | | | |АОТФ ОМС ||———|————————————|————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————| (1) - поле, обязательное к заполнению; (2) - поле, обязательное к заполнению, заполняется последнейдатой продления полиса. В случае первичной выдачи полиса в полеуказывается дата выдачи полиса; (3) - адресные поля обязательны к заполнению в строгомсоответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. В случаеотсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующиеполя остаются незаполненными; (4) - данный справочник ведется и представляется для пользованияГНИВЦ ФНС; (5) - поле заполняется в случае необходимости; (6) - страховой номер индивидуального лицевого счета необходимдля идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа(поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где 9 - любая цифраот 0 до 9. Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорийграждан: - получателей пенсий; - лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виденабора социальных услуг (федеральные льготники); - работающего населения. Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайнежелательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе упрочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами; (7) - в СМО поле остается пустым. Код экспертной оценкипроставляется при проведении экспертизы в АОТФ ОМС. 3. Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DBF. Таблица 2|———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||N |Наименование по-|Тип |Описание |Требования к ||п/п|ля |поля| |заполнению ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||1 |S_POLIS |С10 |Серия полиса ОМС |(1) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||2 |N_POLIS |С10 |Номер полиса ОМС |(1) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||3 |F |С40 |Фамилия |(1) Заполняется прописными ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|русскими буквами (допускается ||4 |I |С40 |Имя |использование символов "-" и " ")||———|————————————————|————|———————————————————————————————|в строгом соответствии с записью ||5 |O |С40 |Отчество |в документе, удостоверяющем || | | | |личность ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||6 |DR |D |Дата рождения |(1) Заполняется в строгом соот- || | | | |ветствии с записью в документе, || | | | |удостоверяющем личность ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||7 |SЕХ |С1 |Код пола |(1) Заполняется из справочника || | | | |SEX.DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||8 |DOC_T |С2 |Код типа документа, удостове- |(1) Заполняется из справочника || | | |ряющего личность |DOC_T.DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||9 |DOC_S |С10 |Серия документа, удостоверяю- |(1) || | | |щего личность | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||10 |DOC_N |С10 |Номер документа, удостоверяю- |(1) || | | |щего личность | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||11 |DOC_D |D |Дата выдачи документа, удосто- |(1) || | | |веряющего личность | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||12 |DOC_V |С80 |Наименование органа, выдавшего |(1) || | | |документ, удостоверяющий лич- | || | | |ность | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||13 |RNUMBER |С10 |Старый регистрационный номер |(1) Заполняется в соответствии с || | | |предприятия в АОТФ ОМС |маской "##-999999", где ## - одна|| | | | |или две заглавные буквы русско- || | | | |го алфавита, 9 - любая цифра от 0|| | | | |до 9 ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||14 |RNUMBER15 |С15 |Новый регистрационный номер |(1) Заполняется 15 цифрами || | | |предприятия в АОТФ ОМС | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||15 |SSITY |С6 |Почтовый индекс |(1) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||16 |PROVINCE |С40 |Область |(1) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||17 |RAYON |С3 |Район |(1) Справочник RAYON.DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||18 |SITY |С25 |Название населенного пункта |(2) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||19 |STREET_T |С10 |Сокращенное наименование типа |(2) Справочник SТRЕЕТ_Т. DBF || | | |улицы | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||20 |STREET |С40 |Улица |(2) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||21 |STREET_GNI |С20 |Код улицы по классификатору |(2) (3) Заполняется из справоч- || | | |адресов России (КЛАДР) |ника SТRЕЕТ. DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||22 |HOUSE |С10 |Дом |(2) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||23 |SECTION |С10 |Корпус |(2) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||24 |APARTMENT |С10 |Квартира |(2) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||25 |SK |С2 |Код страховой медицинской ор- |(1) Заполняется из справочника || | | |ганизации, выдавшей полис ОМС |SК. DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||26 |NAZV_PRE |С150|Страхователь (название предпри-|(1) || | | |ятия и др.) | ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||27 |SGROUP |С2 |Код социальной группы |(1) Заполняется из справочника || | | | |SGROUP.DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||28 |SS |С14 |СНИЛС гражданина |(4) ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————||29 |KOD_LPU |С6 |Код ЛПУ |(1) Заполняется из справочника || | | | |LPU.DBF ||———|————————————————|————|———————————————————————————————|—————————————————————————————————| (1) - поле, обязательное к заполнению; (2) - адресные поля обязательны к заполнению в строгомсоответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельныхреквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаютсянезаполненными; (3) - данный справочник ведется и представляется для пользованияГНИВЦ ФНС; (4) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее -СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Форматзаполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где9 - любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорийграждан: - получателей пенсий; - лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виденабора социальных услуг (федеральные льготники); - работающего населения. Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайнежелательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе упрочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами. 4. Структура файла для представления сведений о пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DBF. Один файл соответствует одному счету. В одном файле можетсодержаться несколько реестров. Таблица 3|—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||N п/п|Наименование|Тип |Описание |Требования к заполнению || |поля |поля | | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||1 |KOD_LPU |С6 |Код ЛПУ |(1) Заполняется из справочника || | | | |LPU.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||2 |SGROUP |С2 |Код социальной группы |(1) Заполняется из справочника || | | | |SGROUP.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||3 |S_POLIS |С10 |Серия полиса ОМС |(1) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||4 |N_POLIS |С10 |Номер полиса ОМС |(1) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||5 |F |С40 |Фамилия |(1) Заполняется прописными русски- ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|ми буквами (допускается использова- ||6 |I |С40 |Имя |ние символов "-" и " ") в строгом соот-||—————|————————————|—————|——————————————————————————|ветствии с записью в документе, удо- ||7 |O |С40 |Отчество |стоверяющем личность ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||8 |DR |D |Дата рождения |(1) Заполняется в строгом соответст- || | | | |вии с записью в документе, удостове- || | | | |ряющем личность ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||9 |SЕХ |С1 |Код пола |(1) Заполняется из справочника || | | | |SEX.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||10 |RNUMBER |С10 |Старый регистрационный |(1) Заполняется в соответствии с мас- || | | |номер предприятия в АОТФ |кой "##-999999", где ## - одна или две || | | |ОМС |заглавные буквы русского алфавита, 9 || | | | |- любая цифра от 0 до 9 ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||11 |RNUMBER15 |С15 |Новый регистрационный |(1) Заполняется 15 цифрами || | | |номер в АОТФ ОМС | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||12 |RAYON |С3 |Район |(1) Заполняется из справочника || | | | |RAYON.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||13 |PUNCT |С25 |Населенный пункт |(2) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||14 |STREET_T |С10 |Сокращенное наименование |(2) Заполняется из справочника || | | |типа улицы |SТRЕЕТ_Т. DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||15 |STREET |С40 |Улица |(2) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||16 |HOUSE |С10 |Дом |(2) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||17 |SECTION |С10 |Корпус |(2) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||18 |APARTMENT |С10 |Квартира |(2) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||19 |SK |С2 |Код страховой медицинской |(1) Заполняется из справочника SК. || | | |организации, выдавшей по- |DBF || | | |лис ОМС | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||20 |USLUGA |С6 |Код услуги, оказанной |(1) Заполняется из справочника || | | |застрахованному |TARIFS.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||21 |DS |С8 |Код диагноза основного |(1) Заполняется из справочника || | | |заболевания (по классифи- |MKB10P.DBF || | | |катору МКБ-10) | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||22 |DS_S |С8 |Код диагноза сопутствую- |(3) Заполняется из справочника || | | |щего заболевания (по клас-|MKB10P.DBF || | | |сификатору МКБ-10) | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||23 |DAT_POSTUP |D |Для дневного и круглосу- |(4) || | | |точного стационара: дата | || | | |поступления в профильное | || | | |отделение, для поликлини- | || | | |ки: дата обращения | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||24 |DАТА_WIPIS |D |Для стационара: дата вы- |(1) || | | |писки из профильного отде-| || | | |ления, | || | | |для поликлиники: дата об- | || | | |ращения | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||25 |KOL_DNEY |N6,2 |Количество фактических |(1) || | | |койко-дней для | || | | |стационара (отделения), | || | | |количество | || | | |услуг для поликлиники | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||26 |RES_G |N2 |Код результата обращения |(1) Заполняется из справочника || | | | |RES_G.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||27 |POVTOR_GOS |С1 |Обращение пациента с дан- |(1) Заполняется "1" - первичное, "2" - || | | |ным заболеванием в течение|повторное || | | |года | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||28 |CENA_SLUCH |N11,2|Рассчитанная стоимость |(1) || | | |случая | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||29 |DATA_SCHET |D |Дата счета |(1) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||30 |NOM_SCHET |С10 |Номер счета |(1) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||31 |SSD |С14 |СНИЛС врача |(1) Заполняется в соответствии с мас- || | | | |кой "999-999-999 99", где 9 - любая || | | | |цифра от 0 до 9 ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||32 |PRVD |N3 |Код врачебной должности |(1) Заполняется из справочника || | | | |PRVD.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||33 |N_IST_BOL |С6 |Номер карты стационарного |(1) || | | |или амбулаторного больно- | || | | |го | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||34 |ТIМЕ |С8 |Время |(5) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||35 |НD |С6 |Код направившего ЛПУ |(1) Заполняется из справочника || | | | |LPU.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||36 |FRM |С2 |Подразделение направивше- |(1) Заполняется из справочника || | | |го ЛПУ |FRM.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||37 |АS |С2 |Вид направления |(4) Заполняется из справочника || | | | |АS.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||38 |RZ |С20 |Уникальный идентификатор |Заполняется с полиса застрахованного. || | | |застрахованного |В случае отсутствия номера поле || | | | |должно быть пустым ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||39 |REESTR |С10 |Номер реестра |Формируется лечебным учреждением. || | | | |Нумерация сквозная в течение года || | | | |(исх. 02-14/1939 от 27.12. 2001) ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||40 |KL |С1 |Код уровня оказания |(1) Заполняется из справочника || | | |медицинской помощи |KL.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||41 |NPP |С6 |Номер записи в файле |(1) Номер записи в файле || | | | |LPUFOND.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||42 |SS |С14 |СНИЛС гражданина (паци- |(6) || | | |ента) | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||43 |STREET_GNI |С20 |Код улицы по |(7) Заполняется из справочника || | | |классификатору адресов |SТRЕЕТ. DBF || | | |России (КЛАДР) | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||44 |OSL |С1 |Признак осложнения |(4) Заполняется из справочника || | | | |ОSL.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||45 |D_LISTIN |D |Дата открытия листка не- |(8) || | | |трудоспособности | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||46 |D_LISTOUT |D |Дата закрытия листка не- |(8) || | | |трудоспособности | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||47 |Q_Z |N1 |Код характера заболевания |(1) Заполняется из справочника || | | | |Q_Z.DBF ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||48 |DAT_OPER |D |Дата проведения оператив- |(9) || | | |ного вмешательства | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||49 |PR_DTP |N1 |Признак случая, произо- |(1) Заполняется из справочника || | | |шедшего в результате про- |PR_DTP.DBF || | | |тивоправных действий, в т.| || | | |ч. ДТП | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||50 |FORLPU |С20 |Служебное поле для ЛПУ | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————||51 |ЕХРЕRТ |С50 |Результаты обработки |(10) Заполняется из справочника || | | |записи СМО (экспертная |ЕХРЕRТ. DBF || | | |оценка) | ||—————|————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————| (1) - поле, обязательное к заполнению; (2) - адресные поля обязательны к заполнению в строгомсоответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельныхреквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаютсянезаполненными; (3) - код заполняется в случае установки сопутствующего диагнозаврачом. При отсутствии сопутствующего заболевания поле остаетсяпустым; (4) - поле, обязательное к заполнению для дневных икруглосуточных стационаров; (5) - поле заполняется при наличии сведений; (6) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее -СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Форматзаполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где9 - любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорийграждан: - получателей пенсий; - лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виденабора социальных услуг (федеральные льготники); - работающего населения. Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайнежелательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе упрочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами; (7) - данный справочник ведется и представляется для пользованияГНИВЦ ФНС; (8) -дата открытия листка нетрудоспособности и дата закрытиялистка нетрудоспособности не указываются (поля заполняются пробелами)только в случае если листок нетрудоспособности не выдавался. Еслилисток нетрудоспособности выдавался, то должны быть указаны обе даты.Значение дат должно находиться в диапазоне с 01.01.2006 по текущуюдату. Дата закрытия листка нетрудоспособности должна быть не меньшедаты его открытия. Если листок нетрудоспособности не закрыт в отчетноммесяце, то в поле "Дата закрытия листка нетрудоспособности"указывается дата последнего дня отчетного месяца. Если листокнетрудоспособности не открывался в отчетном месяце, то в поле "Датаоткрытия листка нетрудоспособности" указывается дата первого дняотчетного месяца; (9) - поле, обязательное к заполнению для круглосуточныхстационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится,поле остается незаполненным. В случае, когда за период однойгоспитализации проведено более одного оперативного вмешательства,указывается дата первого из них; (10) - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценкипроставляется при проведении медико-экономической экспертизы в СМО. Общие примечания: Если в рамках одной госпитализации больной неоднократнопереводится из одного профильного отделения в другое, то на оплатудолжно быть представлено не более одного законченного случая покаждому профильному отделению. При этом в графе "Дата выписки"указывается дата выписки из профильного отделения, в поле "Количестводней" указывается фактическое количество койко-дней, проведенныхбольным только в данном профильном отделении. 5. Структура файла для представления сведений о пролеченных из другихсубъектов Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области Наименование файла FOREIGN.DBF. Один файл соответствует одному счету. В одном файле можетсодержаться несколько реестров. Таблица 4|———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||N |Наименование|Тип |Описание |Требования к заполнению ||п/п|поля | | | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||1 |KOD_LPU |С6 |Код ЛПУ |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника LPU.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||2 |SGROUP |С2 |Код социальной группы |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника SGROUP.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||3 |OKATO_OMS |С5 |Код ОКАТО территории страхования |(1) Заполняется из справоч- || | | |по ОМС |ника OKATO.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||4 |Q_OGRN |С15 |ОГРН СМО выдавшей полис |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||5 |SMO |С75 |Наименование страховой |(1) || | | |медицинской организации | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||6 |SN_POL |С30 |Серия и номер полиса ОМС |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||7 |DATAP |D |Дата выдачи полиса |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||8 |DATAPE |D |Дата окончания действия полиса |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||9 |SS |С14 |СНИЛС пациента |(2) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||10 |F |С40 |Фамилия |(1) Заполняется прописны- ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|ми русскими буквами (до- ||11 |I |С40 |Имя |пускается использование || | | | |символов "-" и " ") в строгом||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|соответствии с записью в ||12 |O |С40 |Отчество |документе, удостоверяющем || | | | |личность ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||13 |DR |D |Дата рождения |(1) Заполняется в строгом || | | | |соответствии с записью в || | | | |документе, удостоверяющем || | | | |личность ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||14 |SЕХ |С1 |Код пола |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника SEX.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||15 |RNUMBER15 |С15 |Регистрационный номер предприятия |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||16 |М_RАВОТ |С150 |Наименование предприятия |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||17 |USLUGA |С6 |Код услуги, оказанной застрахован- |(1) Заполняется из справоч- || | | |ному |ника TARIFS.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||18 |DS |С8 |Код диагноза основного заболевания |(1) Заполняется из справоч- || | | |(по классификатору МКБ-10) |ника MKB10P.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||19 |DAT_POSTUP |D |Для дневного и круглосуточного ста- |(3) || | | |ционара: дата поступления в про- | || | | |фильное отделение, для поликлиники: | || | | |дата обращения | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||20 |DАТА_WIPIS |D |Для стационара: дата выписки из про-|(1) || | | |фильного отделения, | || | | |для поликлиники: дата обращения | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||21 |KOL_DNEY |N6,2 |Количество фактических койко-дней |(1) || | | |-для стационара (отделения), количе-| || | | |ство услуг - для поликлиники | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||22 |RES_G |N2 |Код результата обращения |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника RES_G.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||23 |POVTOR_GOS |С1 |Первичный, повторный |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||24 |CENA_SLUCH |N11,2|Рассчитанная стоимость случая |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||25 |DATA_SCHET |D |Дата счета |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||26 |NOM_SCHET |С5 |Номер счета |(1) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||27 |REESTR |С10 |Номер реестра |Формируется лечебным уч- || | | | |реждением. Нумерация || | | | |сквозная в течение года ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||28 |SSD |С14 |СНИЛС врача |(1) Заполняется в соответст- || | | | |вии с маской "999-999-999 || | | | |99", где 9 - любая цифра от 0|| | | | |до 9 ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||29 |PRVD |N3 |Код врачебной должности |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника PRVD.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||30 |PRVS |С9 |Код специальности врача/ср. мед. |(1) Заполняется из справоч- || | | |работника |ника PRVS.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||31 |N_IST_BOL |С6 |Номер карты стационарного или ам- |(1) || | | |булаторного больного | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||32 |TIME |С8 |Время |(4) ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||33 |HD |С6 |Код направившего ЛПУ |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника LPU.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||34 |FRM |С2 |Подразделение направившего ЛПУ |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника FRM.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||35 |AS |С2 |Вид направления |(3) Заполняется из справоч- || | | | |ника АS.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||36 |KL |С1 |Код уровня оказания медицинской |(1) Заполняется из справоч- || | | |помощи |ника KL.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||37 |C_OKSM |С3 |Гражданство пациента (код по клас- |(1) Заполняется из справоч- || | | |сификатору ОКСМ) |ника OKSM.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||38 |C_OKATO2 |С5 |Код ОКАТО территории регистрации |(1) Заполняются по адресу ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|регистрации ||39 |R_NAME |С150 |Наименование района | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||40 |Q_NP |N2 |Код вида населенного пункта | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||41 |NP_NAME |С150 |Населенный пункт | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||42 |Q_UL |N2 |Код типа наименования улицы | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||43 |UL_NAME |С150 |Наименование улицы | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||44 |DOM |С7 |Дом | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||45 |KOR |С5 |Корпус/строение | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————| ||46 |KV |С5 |Квартира/комната | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||47 |CASUS |С25 |Особый случай |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника CASUS.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||48 |DOC_T |С2 |Код типа документа, удостоверяюще- |(1) Заполняется из справоч- || | | |го личность |ника DOC_T.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||49 |DOC_S |С10 |Серия документа, удостоверяющего |(1) || | | |личность | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||50 |DOC_N |С10 |Номер документа, удостоверяющего |(1) || | | |личность | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||51 |DOC_D |D |Дата выдачи документа, удостове- |(1) || | | |ряющего личность | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||52 |DOC_V |С80 |Наименование органа, выдавшего |(1) || | | |документ, удостоверяющий личность | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||53 |STAT_P |N1 |Статус представителя пациента |(1) Заполняется из справоч- || | | | |ника STAT_P.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||54 |F_P |С40 |Фамилия, имя, отчество законного |(5) ||———|————————————|—————|представителя пациента (ребенок) | ||55 |I_P |С40 |при отсутствии страхового медицин- | ||———|————————————|—————|ского полиса | ||56 |O_P |С40 | | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||57 |OSL |С1 |Признак осложнения |(3) Заполняется из справоч- || | | | |ника OSL.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||58 |DAT_OPER |D |Дата проведения оперативного вме- |(6) || | | |шательства | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||59 |NPP |С6 |Номер записи в файле |(1) Номер записи в файле || | | | |FOREIGN.DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||60 |FORLPU |С20 |Служебное поле для ЛПУ | ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————||61 |EXPERT |С50 |Результаты обработки записи АОТФ |(7)Заполняется из справоч- || | | |ОМС (экспертная оценка) |ника ЕХРЕRТ. DBF ||———|————————————|—————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————| (1) - поле, обязательное к заполнению; (2) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее -СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Форматзаполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где9 - любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является крайнежелательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСеполе SS заполняется пробелами; (3) - обязательное к заполнению для дневных и круглосуточныхстационаров; (4) - поле заполняется при наличии сведений; (5) - не заполняются в случае, когда значение поля 53 (STAT_P) -0; (6) - поле, обязательное к заполнению для круглосуточныхстационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится,поле остается незаполненным. В случае, когда за период однойгоспитализации проведено более одного оперативного вмешательства,указывается дата первого из них; (7) - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценкипроставляется при проведении медико-экономической экспертизы в АОТФОМС. Общие примечания: Если в рамках одной госпитализации больной неоднократнопереводится из одного профильного отделения в другое, то на оплатудолжно быть представлено не более одного законченного случая покаждому профильному отделению. При этом в графе "Дата выписки"указывается дата выписки из профильного отделения, в поле "Количестводней" указывается фактическое количество койко-дней, проведенныхбольным только в данном профильном отделении. 6. Структура файла для представления сведений о недействующих полисах ОМС в ЛПУ и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования Наименование файла ENDPOLIS.DBF Таблица 5|———|————————————|————|—————————————————————————————————|———————————————————————||N |Наименование|Тип |Описание |Требования к заполнению||п/п|поля |поля| | ||———|————————————|————|—————————————————————————————————|———————————————————————||1 |S_POLIS |С10 |Серия полиса медицинского страхо-|(1) || | | |вания | ||———|————————————|————|—————————————————————————————————|———————————————————————||2 |N_POLIS |С10 |Номер полиса медицинского страхо-|(1) || | | |вания | ||———|————————————|————|—————————————————————————————————|———————————————————————||3 |DАТАРЕ |D |Дата окончания действия полиса |(1) ||———|————————————|————|—————————————————————————————————|———————————————————————| (1) - поле, обязательное к заполнению.