Постановление Главы Администрации Астраханской области от 27.12.2001 № 606
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
Утратилo силу - Постановление Губернатора Астраханской области от 17.04.2003 г. N 180 ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 27.12.2001 N 606 (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) Об утверждении Правил обязательногомедицинского страхования населенияна территории Астраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", постановленийПравительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", а такжес целью приведения нормативных актов обязательного медицинскогострахования Астраханской области в соответствие с частью II Налоговогокодекса Российской ФедерацииПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованиянаселения на территории Астраханской области (прилагаются). 2. Областному территориальному фонду обязательного медицинскогострахования (Козлов): 2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинскихорганизаций на 2002 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие натерритории области, в месячный срок привести договорные отношениямежду субъектами обязательного медицинского страхования в соответствиес настоящими Правилами. 3. Департаменту здравоохранения Администрации области (Юшков)совместно с областным территориальным фондом обязательногомедицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощьруководителям медицинских учреждений области в организации работы поприменению настоящих Правил. 4. Признать утратившим силу пункт 1.3 постановления ГлавыАдминистрации области от 21.08.2000 N 283 "Об утверждении Программыгосударственных гарантий по обеспечению населения Астраханской областибесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы". 5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средствмассовой информации Администрации области (Блиер) опубликоватьнастоящее постановление в средствах массовой информации. 6. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителяГлавы Администрации области Родненко И.В.Глава Администрации области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Главы Администрации области от 27.12.2001 N 606 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхованияразработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации" и другими законодательными инормативными актами по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханскойобласти гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему обязательного медицинского страхования в объеме и наусловиях действующей на территории области программы обязательногомедицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхованияпредусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственнойпомощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг иперечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамкахпрограммы. (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханскойобласти от 29.04.2002 г. N 173) 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС)выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация(СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики вобласти обязательного медицинского страхования обеспечиваютФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования. 1.4. При обязательном медицинском страховании населенияАстраханской области страхователями неработающего населения являютсяадминистрации района, города; страхователями работающего населенияявляются предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели),организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующиесубъекты (в дальнейшем - предприятия). 1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным фондом и организующие свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением остраховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательноемедицинское страхование на некоммерческой основе. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельнымгосударственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,образуемым для аккумулирования средств единого социального налога вчасти отчислений в территориальный фонд ОМС, а также страховых взносовна страхование неработающего населения, обеспечения финансовойстабильности, всеобщности государственной системы обязательногомедицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на егопроведение. (В редакции Постановления Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 2.2. Страхователи-работодатели, расположенные на территорииАстраханской области, обязаны зарегистрироваться в Фонде и уплачиватьстраховые взносы и финансовые санкции в соответствии с главой 24Налогового кодекса Российской Федерации. Страхователи-предпринимателирегистрируются в Фонде и уплачивают страховые взносы в соответствии сналоговым законодательством. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в территориальный фонд обязательногомедицинского страхования производятся органами местного самоуправленияв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный фонд обязательного медицинского страхования итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования. Принедостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населениястраховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкциио порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМСнеработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. (Вредакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должнасоответствовать стоимости Территориальной программы обязательногомедицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счетФонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых всоставе единого социального налога (взноса), Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правиламиобязательного медицинского страхования граждан Астраханской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1 Взаимоотношения страхователя и СМО регулируются статьями 4 и9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" и определяются договором обязательногомедицинского страхования. 3.2 Договор страхования работающих (форма 1 к настоящим Правилам)и неработающих (форма 2) граждан заключается сроком на 1 год и порядокего перезаключения обусловливается в договоре. Полный перечень всехмуниципальных и областных медицинских учреждений, с которымистраховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактическойпомощи всех видов, предусмотренных программой ОМС, являетсянеотъемлемой частью договоров страхования. 3.3 Договор страхования предусматривает обязательства СМО принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинскойпомощи, предусмотренной Территориальной программой обязательногомедицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно пооснованиями в сроки, предусмотренные в договоре, а также приотсутствии договора финансирования ОМС между СМО и Фондом. Стороныпредупреждаются о намерении расторгнуть договор; страхования не менеечем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, еслидоговором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО 4.1. Фонд финансирует СМО на основании договоров о финансированииобязательного медицинского страхования. Финансирование обязательногомедицинского страхования осуществляется по дифференцированнымподушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядкомопределения дифференцированных подушевых нормативов на обязательноемедицинское страхование, на основе Временного порядка финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондомобязательного медицинского страхования по согласованию с МинфиномРоссийской Федерации и Минздравом Российской Федерации. Страховая медицинская организация на основании заверенныхсписков, получаемых от страхователей, должна вести индивидуальныйучет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскомустрахованию, предоставляя информацию в территориальный фондобязательного медицинского страхования. (Дополнен - ПостановлениеГлавы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования составляется на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования (форма 3 к настоящим Правилам)и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинскойорганизации. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора офинансировании обязательного медицинского страхования при наличии упоследней заключенных договоров страхования и договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающихреализацию Территориальной программы обязательного медицинскогострахования в полном объеме, и лицензии на право проведенияобязательного медицинского страхования. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондомпосле представления страховщиком списков застрахованных лиц илисправки об изменении контингентов застрахованных. Порядокавансирования СМО на обязательное медицинское страхованиеосуществляется в соответствии с заключенным договором. 4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховщика средств наоплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМСработающему населению - средств резерва оплаты медицинских услуг изапасного резерва (с учетом использования остатка средств указанныхрезервов на начало рассматриваемого периода), возникшем по причинепревышения суммы выставленных счетов над объемом средств, полученныхпо среднедушевому нормативу, Фонд предоставляет страховой медицинскойорганизации субвенцию в течение 10 дней после получения от страховщикаобоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенции имеютразовый целевой характер и не могут быть направлены на формированиерезервов и оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в частирегулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО итарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна бытьнаправлена на недопущение систематического возникновения у страховщиканедостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамкахдоговоров ОМС. 4.5. При установлении экспертами Фонда нарушений со стороны СМОтребований территориальных Правил обязательного медицинскогострахования в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд всоответствии с договором о финансировании обязательного медицинскогострахования взыскивает с нее штраф. 4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения соответствующейтерритории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на другихтерриториях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве исоставе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинскихуслуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательногомедицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных имик медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов ифондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах наведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формыотчетности СМО по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации и Государственным комитетом Российской Федерации постатистике. 4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Принепоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховыхвзносов на счета фондов от страхователей Фонд изучает причины неуплатыи финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственныхрезервов не менее 2 месяцев. По истечении этого срока СМО оплачиваетмедицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственныхрезервов по обязательному медицинскому страхованию. СМО вправедосрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочногорасторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачиваетэкстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые былизастрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им новогодоговора. Оплата плановых медицинских услуг осуществляется в данномслучае за счет средств страхователя. За каждый день просрочкиперечисления Фондом страховой медицинской организации средств наобязательное медицинское страхование или за неполное выделениесредств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) Фонд платит ей пеню от недополученнойей суммы в соответствии с договором страхования. (В редакцииПостановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования, всоответствии с п.7 "Положения о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование", СМО используютна оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела пообязательному медицинскому страхованию, формирование резервов (оплатымедицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий изапасной) и оплату труда работников, занятых обязательным медицинскимстрахованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услугзастрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядкеи на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящихвыплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. Ваналогичном порядке СМО создает резерв финансированияпредупредительных мероприятий по обязательному медицинскомустрахованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. (Вредакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 4.9. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовыхфондов и резервов в процентах к финансовым средствам(предусматриваются договором), передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования по отношению ксредней величине за предыдущий отчетный период. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовыесредства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплатумедицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплатымедицинских услуг предназначены для оплаты в течение действиядоговоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованномуконтингенту в объеме и на условиях Территориальной программыобязательного медицинского страхования. 4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию- это средства, формируемые страховой медицинской организацией дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингентупри нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формированиезапасного резерва производится при наличии свободных средств послеоплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты имаванса на предстоящий период. 4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышении эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями.Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятийпроизводится так же, как и запасного резерва, при наличии свободныхсредств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов ивыплаты аванса на предстоящий период. Конкретные направленияиспользования резерва финансирования предупредительных мероприятий ипорядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и, вслучае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляетсяна пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва ирезерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО вразмере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования не по назначению Фонд применяет к ней меры,предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхования. (Подпункт исключен - Постановление Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 4.13. СМО несет ответственность перед Фондом за оплатумедицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными отФонда, сформированными резервами по обязательному медицинскомустрахованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий икредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования средств. (В редакцииПостановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 4.14. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО впорядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 4.16. В случае досрочного расторжения договора финансированияФонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам,которые были застрахованы данным страхователем до заключения им новогодоговора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинскойпомощи населению Астраханской области. В спорных случаях признаниязаинтересованными сторонами случая оказания медицинской помощиэкстренным или неотложным окончательное решение выносит департаментздравоохранения Администрации области. 4.17. Отсутствие договора финансирования между Фондом и СМОявляется основанием для досрочного расторжения договора страхованиямежду страхователем и СМО. 4.18. В случае прекращения действия договора финансированияобязательного медицинского страхования с каким-либо Страховщикомфункцию по оплате счетов за оказанную медицинскую помощьзастрахованным осуществляет Фонд или по его поручению страховаямедицинская организация, действующая на территории области. (Дополнен- Постановление Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СМО И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно департаментом здравоохранения Администрацииобласти и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся наоснове договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (форма 4к настоящим Правилам). 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинскойпомощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренныхТерриториальной программой обязательного медицинского страхованияграждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханскойобласти, где они проживают, медицинскими учреждениями, при отсутствииу последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшейполисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования(приложение 1 к настоящим Правилам). 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет Фонду и СМО сведения по формамотчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором с СМО, медицинскоеучреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь вдругом учреждении с уведомлением об этом СМО. 5.8. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную застрахованнымгражданам, предъявляются медицинскими учреждениями непосредственноСМО. 5.10. Расчеты между СМО и медицинским учреждением (Фондом илечебным учреждением) производятся путем оплаты СМО счетовмедицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощирегламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования. Тарифы на медицинскиеуслуги, представленные по Территориальной программе ОМС, определяютсясоглашением между заинтересованными сторонами, для чего создаетсясогласительная комиссия в соответствии с Положением о согласительнойкомиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС (приложение 2к настоящим Правилам). 5.11. При обращении за медицинской помощью вне территорииАстраханской области, где пациент застрахован, медицинские услугиоказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядкефинансовых расчетов между территориальными фондами обязательногомедицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовойпрограммы обязательного медицинского страхования граждан РоссийскойФедерации, оказанную за пределами территории страхования гражданинаРоссийской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70).(В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 5.12. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф; всоответствии с действующим Положением о порядке оценки качествамедицинской помощи в системе ОМС (приложение 3 к настоящим Правилам).(В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияАстраханской области, утвержденным совместным приказом департаментаздравоохранения Администрации области и Фонда от 28.03.2001 N 135/34). 5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачиваетмедицинскому учреждению пеню в размере, установленном договором междуними. По истечении установленных договором дней просрочки медицинскоеучреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке иписьменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд иместный орган управления здравоохранением. 5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования, последняя извещает медицинскиеучреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Медицинскиеучреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложнуюмедицинскую помощь. Если лечение застрахованного было начато в периоддействия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут,страховая медицинская компания должна произвести оплату данного случаяв полном объеме. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования граждан. На территорииАстраханской области действует страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования единого образца. В страховомполисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинскойпомощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеетстрахового полиса, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, гдеобязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. Притрудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полису работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающиеграждане при изменении постоянного места проживания должны возвратитьполученный ими полис и получить другой по новому месту постоянногожительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом СМО в письменном или устном виде с указаниемобстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованногодубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считаетсянедействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинскимучреждениям и Фонду. 6.5. Действия застрахованного при не предоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством, договоромобязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. 6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. 6.7. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врачав части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. Приневыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическимисследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности закачество оказания медицинской помощи. 6.8. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, чтопретензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинскойпомощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все видыущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению. 6.9. Фонд вправе при наличии у него финансовых возможностейоплачивать счета за медицинские услуги, оказанные неработающим иработающим гражданам, не обеспеченным полисами, в отношении которыхзарегистрированный в Фонде страхователь заключил или обязан заключитьдоговор обязательного медицинского страхования. Документом,подтверждающим отношения по ОМС граждан и страхователя, длянеработающего контингента является паспорт со штампом регистрации поместу жительства на территории Астраханской области, для работающего -справка с места работы. Оплата счетов осуществляется через любуюстраховую компанию, у которой есть действующий договор финансированияобязательного медицинского страхования. (Дополнен - ПостановлениеГлавы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 7. ХРАНЕНИЕ, ПЕРЕДАЧА И ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 7.1. Участники информационного обмена в системе ОМС в своейдеятельности руководствуются действующим законодательством РоссийскойФедерации, постановлениями Правительства Российской Федерации и ГлавыАдминистрации Астраханской области, ведомственными нормативнымидокументами, а также настоящими Правилами. 7.2. Программное обеспечение, используемое в обработкеэлектронных документов и баз данных, должно иметь легальный статус ииспользоваться без нарушения авторских и смежных прав. 7.3. Электронные документы, используемые в передаче информациисубъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться неменее 5 лет со времени формирования. 7.4. Организация должна выделить подразделение (сотрудника),ответственное за хранение электронных документов. 7.5. Выход из строя оборудования или программного обеспечения поаппаратной или программной причине не является основанием дляуклонения от представления сведений периодической отчетности. 7.6. Базы данных, работающие в сфере обязательного медицинскогострахования, являются информацией для служебного пользования ипередаваться юридическим и физическим лицам без согласования с Фондомне могут. 7.7. Передача электронных документов может производиться спомощью магнитных носителей или средств телекоммуникаций. 7.8. Сопроводительные документы при представлении электронногодокумента на магнитном носителе должны быть подписаны руководителеморганизации, поставляющей информацию, с указанием непосредственногоисполнителя. 7.9. Наименования файлов, формат представления данныхрегламентируются Фондом (приложение 4 к настоящим Правилам). 7.10. Фонд информирует заинтересованные лица об измененииструктуры файлов в срок не менее одного месяца до началаиспользования. 7.11. Работа через телекоммуникационные каналы осуществляетсяпосредством Intranet узла Фонда (приложение 5 к настоящим Правилам). 7.12.Обработка информации осуществляется программнымобеспечением, отвечающим требованиям Территориальной программыобязательного медицинского страхования. 7.13. Право доступа к информации для служебного пользования имеютсотрудники Фонда, ЛПУ, СМО, имеющие доступ к медицинским базам данных,а также лица, которые в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации имеют такой доступ. 7.14. Рассмотрение споров и конфликтных ситуаций, возникающих припередаче электронных документов, производится комиссий, состоящей изпредставителей, назначенных конфликтующими сторонами. 7.15.Основанием для разрешения конфликтных ситуаций являютсякопии электронных документов, хранящихся в архивах сторон, а такжедокументы, подтверждающие их подлинность. 8. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. 8.1. Контроль за рациональным использованием финансовых средствОМС осуществляет Фонд. 8.2. Проведение ревизий и целевых проверок использования средствОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС,осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовымиактами Минфина России, Госналогслужбы России, Банка России иФедерального фонда ОМС. (В редакции Постановления Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 8.3. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использованиясредств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях страховщик поуведомлению Фонда принимает меры к возврату использованных лечебнымучреждением не по назначению сумм в соответствии с договором,заключенным между СМО и ЛПУ. Удержанные средства подлежат перечислениюв Фонд в течение 3 дней с момента удержания. Форма 1 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) "__"____________ г. N ____________________________________________ (наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N _____ от "___"_________ 20__ г., влице ___________________________________________________, действующего (должность, Ф.И.О.)на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с однойСтороны, и __________________________________________________________, (наименование предприятия)в лице __________________________________________________ действующего (должность, Ф.И.О.)на основании ___________________________________________, именуемого в (приказа, положения, устава)в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор онижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами переченьмедицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги,являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24части 2 Налогового кодекса РФ с учетом дополнений и изменений,принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплатуежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу непозднее 15 числа следующего месяца. (В редакции Постановления ГлавыАдминистрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _____ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются Страхователем Страховщику в моментзаключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные срокиполисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеровстраховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, всоответствии с Территориальной программой обязательного медицинскогострахования. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование в составе единого социального налога, предусмотренныйстатьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, уплачиваетсяежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федеральногоказначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок _________________ ивступает в силу с момента его подписания "__"___________ 200__ г. (Вредакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за ___ дней до окончания срока, на который заключен договор,его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательнымиактами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным; - отзыва лицензии у Страховщика . (Дополнен - Постановление ГлавыАдминистрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. (В редакцииПостановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность Сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление единогосоциального налога (в том числе страховых взносов в фондыобязательного медицинского страхования) Страхователь несетответственность на основании статей 234-245 главы 24 части IIНалогового кодекса РФ. 16. В случае задолженности Страхователя по внесению единогосоциального налога в части страховых взносов в фонды ОМС более двухмесяцев Страховщик производит оплату медицинских услуг,предоставленных работникам Страхователя, в полном объеме за счет своихрезервов по обязательному медицинскому страхованию в течение не менееодного месяца, после чего вправе приостановить оплату и расторгнутьдоговор. (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханскойобласти от 29.04.2002 г. N 173) При погашении задолженности Страхователя по единому социальномуналогу в части страховых взносов на ОМС оплата медицинских услугвозобновляется. 17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказанииСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___________ рублей(или в размере ____ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей(или ____ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 20. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егоСтраховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат задополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере____% от минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику изастрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон СТРАХОВЩИК:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложение к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Астраханской области 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ________________ М.П. _______________ "___"________ 20__ г. "___"_______ 20__ г. Форма 2 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающих граждан (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) "__"_______ 200__ г. N ______________________________________(наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ____ от _________ 200__ г., в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК,с одной Стороны, и ___________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключилидоговор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения ____________________________________________________________ (наименование субъекта Федерации) Указанная Программа и согласованный Сторонами переченьмедицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги,являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами.) 5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц суказанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянногоместа жительства представляются Страховщику в момент заключениядоговора и являются неотъемлемой частью договора. (В редакцииПостановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 6. Страхователь в согласованные со Страховщиками срокипредставляет Страховщику сведения об изменениях в спискахзастрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представленияСтрахователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение ____ дней со дня заключения договора,либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованиювновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с условиями настоящего договора. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет __ рублейв квартал (месяц). 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением) на _______________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) III. Срок действия договора страхования 11. Договор страхованию заключается на срок ____ и вступает всилу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за 30 до окончания срока, на который заключен договор, егодействие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях:. - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным; - отзыва лицензии у Страховщика . (Дополнен - Постановление ГлавыАдминистрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. (В редакцииПостановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 15. При реорганизации Страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность Сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование Страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказанииСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ рублей (или____ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ рублей (или___ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщаетоб этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки илипредставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. Юридические адреса СторонСТРАХОВЩИК: __________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ: ________________________________________________________ Приложение к типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения _____________________________________________________________________________________________________________________ (наименование субъекта Федерации) 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ________________ М.П. __________________ "__"________ 200__ г. "__"__________ 200__ г. Форма 3 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР N _______ о финансировании обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) г. Астрахань____________ ____ г. "____" Астраханский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице исполнительного директора ___________,действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем - Фонд, имедицинская страховая компания ____________________, действующая наосновании лицензии N ___ от _________ ___ года, выданной Департаментомстрахового надзора Министерства финансов Российской Федерации, в лице_______________________, действующего на основании устава, именуемая вдальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательногомедицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденнымипостановлением Главы Администрации (далее - Правилами), заключилидоговор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Фонд финансирует деятельность Страховщика в объеме,обеспечивающем выполнение им обязательств по заключенным договорамобязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимаетна себя обязательства использовать полученные денежные средства всоответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 1.2. Фонд на основании представленных Страховщиком договоровобязательного медицинского страхования работающих граждан иприлагаемой к ним информации о застрахованных обязуется перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденнымидифференцированными подушевыми нормативами не позднее 25 числа каждогомесяца. Авансовый платеж на следующий месяц составляет 70% суммы,фактически оплаченной Страховщиком по счетам в предыдущем месяце иперечисляется Страховщику до 10-го числа каждого месяца. Средства перечисляются Страховщику на застрахованных, отстрахователей которых своевременно и в полном объеме поступил единыйсоциальный налог в части отчислений в фонды ОМС предыдущих месяцев.При представлении в Фонд информации о несвоевременном (два месяца иболее) и/или неполном (суммарная задолженность превышает двухмесячныеначисления) внесении Страхователем единого социального налога в частиотчисления в фонды ОМС Фонд извещает об этом Страховщика. При этомФонд несет ответственность и перечисляет в соответствии сдифференцированными подушевыми нормативами средства за два месяца.Страховщик на основании полученной информации оплачивает медицинскуюпомощь застрахованным в полном объеме за счет своих резервов пообязательному медицинскому страхованию еще в течение не менее одногомесяца, после чего вправе приостановить оплату и расторгнуть договор.(В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 1.3. При финансировании по договорам обязательного медицинскогострахования неработающего населения Фонд несет ответственность впределах средств, поступающих на указанные цели от Страхователей.Поступающие средства Фонд перечисляет Страховщику в течение 3, аСтраховщик медицинскому учреждению в течение 2 банковских дней отмомента их поступления на расчетный счет. Поступающие средстванаправляются Страховщиком в ЛПУ согласно п.4.2 Договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (форма 4 настоящих Правил) вполном объеме и в соответствии с назначением, указанным Страхователем. 1.4. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию(для работающего населения) и по каждому району г. Астрахани иАстраханской области (для неработающего населения) представляется вФонд до 5 числа каждого месяца на магнитных носителях в порядке,определенном в приложении к настоящему договору, и в соответствии соструктурой, указанной в п. 2.2 приложения 3 к Правилам обязательногомедицинского страхования населения на территории Астраханской области.Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договоравместе со справками о половозрастном составе застрахованногоконтингента, скрепленными печатью Страховщика. Представлениесоответствующей условиям настоящего договора информации (дляработающего населения) является основанием для финансированияСтраховщика в части работающего населения. 1.5. Страховщик обязан представлять по письменному запросу Фондаданные о застрахованности конкретных лиц с учетом движениязастрахованного контингента и определения сроков действия медицинскихполисов в течение трех рабочих дней. Фонд имеет право осуществлять контроль численностизастрахованных граждан и движения застрахованного контингента.(Дополнен - Постановление Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 1.6. Фонд по мере необходимости пересматривает дифференцированныеподушевые нормативы финансирования обязательного медицинскогострахования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 1.7. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи, оказанной в рамках договоров ОМС работающему населению -средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва (с учетомиспользования остатка средств указанных резервов на началорассматриваемого периода), возникших по причине превышения суммывыставленных счетов над объемом средств, полученных по среднедушевомунормативу. Фонд предоставляет страховой медицинской организациисубвенцию в течение 10 дней. после получения от Страховщикаобоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенции имеютразовый целевой характер и не могут быть направлены на формированиерезервов и оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в частирегулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО итарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должнаобеспечивать недопущение систематического возникновения у Страховщиканедостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамкахдоговоров ОМС. 1.8. Фонд представляет Страховщику прейскуранты на медицинскиеуслуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, и информируетСтраховщика о введении утвержденных в установленном порядкекоэффициентов индексации тарифов не позднее 10 дней после ихутверждения. 1.19. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора офинансировании обязательного медицинского страхования страховаямедицинская организация возвращает территориальному фонду средства,предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средствасформированных резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва,оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств, возникшихк моменту прекращения договора, перед страхователями по договорамобязательного медицинского страхования и обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставлениемедицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий,оставшиеся после выполнения страховой медицинской организациейобязательств по договорам финансирования предупредительныхмероприятий, заключенным до даты прекращения договора о финансированииобязательного медицинского страхования, подлежат возврату фондуобязательного медицинского страхования. (Подпункт в редакции Постановления Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 1.10. В случае оказания медицинских услуг застрахованному запределами территории области. Страховщик обязан возместить Фондупроизведенные затраты в 10-дневный срок после предъявления Фондомсоответствующих счетов. Возможно возмещение указанных средств путемудержания при финансировании Страховщика на следующий месяц. 1.11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, с учетом ихпоследующей индексации. Средства за неработающее население, полученные Страховщиком изФонда, перечисляются в ЛПУ в сроки согласно п. 1.3 договора всоответствии с рекомендациями Фонда в пределах средств, перечисленныхна указанные цели Страхователем. 1.12. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии сТерриториальной программой обязательного медицинского страхования идругими действующими нормативными документами. Плановые проверки проводятся в каждом лечебном учреждении по меренеобходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверокпредставляются в Фонд. Акты экспертизы контроля качества оказаниямедицинской помощи Страховщик обязан представлять в Фонд в срок непозже двух недель с момента их оформления. 1.13. На основании утвержденных Правлением Фонда единыхнормативов Страховщик формирует из фактически полученных в текущеммесяце от Фонда денежных средств: - запасной резерв в размере ___ % полученных средств, но не более30- дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; - средства на оплату медицинской помощи - ___%; - резерв финансирования превентивных мероприятий - ___%, но неболее недельного запаса средств на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере __% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере __% средств на ведение дела. Использование средств резерва предупредительных мероприятийосуществляется согласно Методическим рекомендациям по установлениютерриториальными фондами обязательного медицинского страхованиянормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела длястраховых медицинских организаций, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным приказом Федерального фонда ОМСот 17.03.99 N 20, и решению правления АОТФОМС от 29.11.2001 N 23. Вслучае выявления Фондом фактов нарушения Страховщиком установленногопорядка использования резервов ответственность определяется согласноп. 2.5 настоящего договора. Проценты, начисленные банком на остаток средств ОМС на расчетномсчете (если таковое предусматривается договором на расчетно-кассовоеобслуживание между Страховщиком и банком), зачисляются Страховщиком врезерв оплаты медицинских услуг в полном объеме. Авансовые платежи на следующий месяц, поступившие Страховщику вконце текущего месяца, не распределяются по резервам и не учитываютсяпри определении средств на ведение дел до наступления следующегомесяца. Субвенции, полученные из Фонда на оплату медицинских услуг, неучитываются при исчислении размера средств на ведение дел иформировании резервов и носят строго целевой характер. 1.14. Определение финансовых результатов проведения обязательногомедицинского страхования производится по итогам года. 1.15. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять комплексные проверки и (или) ознакомление сдеятельностью, связанной с исполнением настоящего договора. По меренеобходимости проверки могут проводиться ежемесячно. 1.16. Страховщик представляет Фонду сведения об использованиисредств обязательного медицинского страхования по отчетным формам,утвержденным в установленном порядке, в следующие сроки: - ежемесячные (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемымпоказателям) - до 10-го числа месяца, следующего за отчетным; - квартальные (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемымпоказателям) - до 15-го числа месяца, следующего за отчетнымкварталом; - годовую (Ф-10*, Ф-12 с расшифровкой по требуемым показателям) -до 1- го февраля следующего календарного года; - квартальный баланс и приложения к нему - не позднее 35 дней поистечении отчетного квартала; - годовой баланс и приложения к нему - не позднее 5 апреля. Все формы отчетности представляются лично главным бухгалтеромстраховой компании. Страховщик обязан представлять дополнительно пописьменному запросу Фонда оперативную информацию, связанную сиспользованием средств обязательного медицинского страхования. 1.17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента ихпрекращения. Окончательный расчет по закончившемуся договорупроизводится не позднее 20 дней после его окончания. 1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1.19. Средства, перечисленные Фондом согласно п.п. 1.2, 1.3, 1.7и неизрасходованные Страховщиком на момент окончания действия договора(или его досрочного прекращения) в соответствии с целевым назначением,подлежат возврату на расчетный счет Фонда не позднее 20 дней послеокончания действия договора. В случае невозвращения денежных средств вуказанный срок Фонд выставляет платежное требование к счетуСтраховщика. 1.20. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использованиясредств обязательного медицинского страхования влечебно-профилактических учреждениях. Страховщик по уведомлению Фондапринимает меры к возврату использованных лечебным учреждением не поназначению сумм в соответствии с договором, заключенным междустраховой медицинской компанией и лечебно профилактическимучреждением. Удержанные средства подлежат перечислению в Фонд втечение трех дней с момента удержания._______________________________________* - утверждена приказом ФФОМС от 25.03.98 N 25 1.21. Страховщик обязуется отслеживать случаи оплаченной изсредств ОМС медицинской помощи при травмах, заболеваниях, отравлениях,вызванных воздействием на организм вредных или опасных факторов,обусловленных противоправными действиями юридических и (или)физических лиц, либо их правомерной, но опасной для окружающихдеятельностью. При выявлении таковых случаев страховщик обязанпринимать меры по взысканию с виновного лица стоимости оказанноймедицинской помощи застрахованному лицу. Страховщик обязан один раз вквартал представлять в Фонд сведения о выявленных случаях и принятыхпо ним мерах. 1.22. Страховщик обязан согласовывать с Фондом план размещениявременно свободных денежных средств в банковских депозитах иинвестирования в ценные бумаги. Страховщик вправе размещать временносвободные средства в банковские депозиты и ценные бумаги накраткосрочной основе до 3 месяцев при условии отсутствия задолженностипо оплате медицинских услуг и финансирования превентивных мероприятий. 1.23. Фонд обязан в течение 5 дней после получения от Страховщикаполной информации плана размещения временно свободных средств (размеррезервов, сумма, предлагаемая к размещению, условия размещения)согласовать предлагаемый план или дать мотивированный отказ. 1.24. Доходы, полученные Страховщиком от использования временносвободных денежных средств, направляются им в резервы в следующихразмерах: ___% - в резерв оплаты медицинских услуг; ___% - в запасной резерв; ___% - в резерв превентивных мероприятий; ___% - являются доходом Страховщика. 1.25. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, потерритории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с моментазапроса, но не чаще одного раза в квартал. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 2.1. В случае выявления грубых нарушений расходования средствобязательного медицинского страхования Страховщиком (задержка оплатымедицинских услуг, оказанных застрахованным влечебно-профилактических учреждениях, на срок более месяца,превышение расходов на ведение дел более чем на 50% сверхустановленных нормативов, использование средств ОМС на цели, непредусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования идоговором о финансировании), Фонд имеет право приостановить еёфинансирование и обратиться с ходатайством в орган, выдавший лицензиюна обязательное медицинское страхование, о приостановке действияпоследней. (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханскойобласти от 29.04.2002 г. N 173) На период приостановления финансирования Страховщика функцию пооплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованнымосуществляет Фонд*или страховая медицинская организация, действующаяна территории области по его поручению. Финансирование СтраховщикаФондом возобновляется после устранения выявленных нарушений. 2.2. В случае несвоевременного представления информации озастрахованных, определенной п. 1.4 настоящего договора. Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере 3 минимальных зарплат. 2.3. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данныхо числе застрахованных он обязан возвратить Фонду средства на ведениедел, исчисленных и полученных исходя из количества приписанныхзастрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива,действующего на момент совершения нарушения, и уплатить Фонду штраф вразмере до 50 минимальных зарплат, установленных законодательно намомент проверки. 2.4. В случае не обеспечения или нарушения установленного порядкадокументального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных сдвижением денежных средств ОМС (в том числе и средств на ведение дел),отсутствия аналитического учета по использованию средств обязательногомедицинского страхования, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере1% с каждой неучтенной или неправильно учтенной суммы (если искажениепривело к нецелевому использованию средств ОМС или к перерасходусредств на ведение дел). 2.5. В случае расходования Страховщиком не по назначению денежныхсредств, переданных согласно настоящему договору на обязательноемедицинское страхование, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размередо 100% суммы, израсходованной не по назначению. 2.6. При установлении специалистами Фонда использованияполученной субвенции не по назначению Страховщик возвращает Фонду всюсумму использованной не по назначению субвенции и уплачивает Фондуштраф в размере до 50 минимальных зарплат, установленныхзаконодательно на момент проверки. 2.7. За превышение расходов на ведение дел и (или) оплату трудапо ОМС, предусмотренных п. 1.13 настоящего договора, Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере 100% от суммы перерасхода, кромепревышения, допущенного за счет собственных средств. 2.8. За каждый день просрочки сверх предусмотренного срокавозмещения Фонду понесенных затрат в соответствии с п. 1.10 Страховщиквыплачивает Фонду пеню в размере одной минимальной зарплаты. 2.9. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 1.16 настоящего договора. Страховщикуплачивает Фонду пеню в размере минимальной оплаты труда текущегомесяца за каждый день просрочки. 2.10. За просрочку возврата средств, предусмотренную п. 1.20договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,2% от суммы,подлежащей возврату, за каждый день просрочки. 2.11. За просрочку представления сведений, предусмотренных вп. 1.5 настоящего договора. Фонд взыскивает со Страховщика пеня вразмере минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки.(В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 2.12. Страховщик выплачивает штраф (пени) и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы согласно приказам Министерствафинансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н и от 09.09.2001 N69н. Выплата производится в течение месяца с момента установлениянарушения. (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханскойобласти от 29.04.2002 г. N 173) 2.13. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с п.п. 1.2 и 1.3 настоящегодоговора. Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% за каждыйдень просрочки от суммы невыплаченных средств. Выплата пени неосвобождает Фонд от уплаты требуемой суммы. 2.14. За нарушение п. 1.23 Страховщик обязан возвратить Фонду всюсумму доходов, полученных от размещения временно свободных средств. 2.15. За нарушение п. 1.24 Фонд уплачивает Страховщику пеня вразмере минимальной заработной платы за каждый день просрочки. (Вредакции Постановления Главы Администрации Астраханской областиот 29.04.2002 г. N 173) 2.16. За нарушение п. 1.25 Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере неправильно распределенной суммы. 2.17. За нарушение сроков финансирования ЛПУ по неработающемунаселению, предусмотренных п. 1.3 настоящего договора. Страховщикуплачивает Фонду пени в размере 0,1% за каждый день просрочки платежа.За нарушение объема финансирования ЛПУ по неработающему населениюСтраховщик уплачивает Фонду штраф до 100% от недоперечисленной суммы. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Срок действия договора с _________ 200__ г. по 31 декабря200__ г. 3.2. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушений Страховщиком Правилобязательного медицинского страхования и непринятия мер по ихустранению в сроки, определенные Фондом; (В редакции ПостановленияГлавы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) - в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1. В случае выявления нарушений Правил обязательногомедицинского страхования и расходования средств обязательногомедицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановитьего финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временномприостановлении или прекращении ее действия. 4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК: _________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ФОНД: _______________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ СТРАХОВЩИК: ФОНД: М.П. __________ М.П. ___________ Приложение к договору о финансировании ОМС N _____ от "__"_____________ г. ПОРЯДОКпредставления и приема информации от страховых медицинских организаций 1.1. С 1-го по 5-е число каждого месяца (при совпадении этогопериода с праздничными днями - до праздников) Страховщик представляетпофамильные сведения о застрахованных в соответствии с используемойструктурой базы данных, (приложение 2 п. 2.2 к настоящему договору), атакже реестр предприятий, сформированный в порядке отчета на основепофамильной базы и подписанный руководителем, скрепленный печатью. 1.2. Сведения о застрахованных подлежат предварительной проверкена соответствие записей в базе данных порядку, установленномуприложением 2 к договору, в присутствии представителя Страховщика,ответственного за представление данной информации. При обнаружении вбазе данных некачественной информации (незаполненных или неправильнозаполненных полей) соответствующие записи о застрахованных кдальнейшему рассмотрению не принимаются. 1.3. Из числа записей, отвечающих требованиям структуры базыданных, фондом ОМС формируется реестр предприятий, содержащийполовозрастные данные, который после дополнительной проверки наналичие ликвидированных предприятий, "дважды застрахованных", имеющихнесоответствующий регистрационный номер или неправильное названиепредприятия, служит основанием для финансирования по договору. Поокончательным результатам проверки оформляется акт приемки данных околичестве застрахованных, который подписывается представителями фондаОМС, руководителем страховой компании и скрепляется печатями. 1.4. В случае обнаружения одного и того же предприятия(юридического лица) сразу в реестрах двух страховых компаний,страховщиком его признается та из них, которая заключила договор спредприятием последней. При этом данная компания должна располагатьдокументом, подтверждающим расторжение договора предприятия спредыдущей страховой компанией (решение суда или документ,подтверждающий обоюдное согласие сторон), и действовать строго всоответствии с Правилами обязательного медицинского страхования,обеспечивая своевременную выдачу полисов. Ранее выданные напредприятии полисы считаются недействительными. Возникающие при этомспоры между страховыми компаниями решаются на уровне заинтересованныхсторон. 1.5. До 20-го числа каждого месяца страховщик представляетсведения о поступивших в страховую медицинскую организацию реестрахЛПУ на магнитных носителях (приложение 2 п. 2.3 к настоящему договору)и результаты их обработки в соответствии с используемой структурой дляобмена информацией (приложение 2 п. 2.4 к настоящему договору).Сопроводительный документ подписывается руководителем и скрепляетсяпечатью. 1.6. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использоватьэлектронную почту для ведения деловой переписки между субъектамиобязательного медицинского страхования. Региональный Web-серверобеспечивает использование справочной информации. Передача файловпериодической отчетности через электронную почту региональногоIntranet узла осуществляется при использовании предварительногошифрования. Методы шифрования с каждым участникомтелекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны бытьпризнаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме,передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими вобмене электронными документами. ФОНД СТРАХОВЩИК МП "___"__________ г. МП "___"___________ г. Форма 4 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР N ___на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) г. Астрахань "__"________ 200__ г. Страховая медицинская организация ________________ в дальнейшемименуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии от _______,N _________, выданной Министерством финансов Российской Федерации, влице директора __________________, действующего на основании устава, содной стороны, и медицинское учреждение ________________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующеена основании лицензии от "__"_____________ ______ г., выданной__________________________________________, в лице главного врача________________________________, действующего на основании Положения,с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии сТерриториальной программой обязательного медицинского страхования иразрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщикомвыдан страховой медицинский полис (далее -застрахованным). 2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощьв соответствии с установленными для данной категории учрежденийтребованиями. Перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи,установленных соглашением сторон, является неотъемлемой частьюдоговора. (Дополнен - Постановление Главы Администрации Астраханскойобласти от 29.04.2002 г. N 173) 2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахТерриториальной программы и в соответствии с п. 1.1 настоящегодоговора. 2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощьустановленного вида, объема или стандарта Учреждение за свой счетобеспечивает пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждениии немедленно извещает об этом Страховщика. Учреждение должно поставитьв известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могутпривести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемойлечебно-профилактической помощи. (В редакции Постановления ГлавыАдминистрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 2.4. В случае расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок со днярасторжения извещает Учреждение об этом и уведомляет о признанииполисов по данному договору недействительными. Страховщик обязаноплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в периоддействия договора. 2.5. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию поутвержденным в установленном порядке формам отчетности. Информация обобъеме и видах медицинских услуг, оказанных застрахованным,представляется вместе со счетами в страховые компании не позднее 10числа каждого месяца: сводные реестры мед. услуг, подлежащих оплате,скрепленные печатью ЛПУ, подаются в двух экземплярах; сведения покаждой оказанной мед. услуге представляются на магнитных носителях всоответствии со структурой, указанной в приложении, являющемсянеотъемлемой частью настоящего договора. 3. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ Страховщик обязан представлять Учреждению необходимые сведения озастрахованных в течение 10 (десяти) дней со дня заключения договорасо Страхователем и систематически информировать об изменениях в базеданных. 4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованным по договорам обязательногомедицинского страхования работающих граждан, по тарифам, утвержденнымв установленном порядке, в соответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования впределах утвержденных объемов государственного заказа напредоставление бесплатной гарантированной медицинской помощи. 4.2. Расчеты за работающее население осуществляются ежемесячнопутем оплаты страховщиком счетов Учреждения в течение 7 рабочих днейсо дня их представления. Счета, представленные Страховщику до 10числа, оплачиваются в текущем месяце; счета, представленные после 10числа, оплачиваются в следующем месяце. Страховщик ежемесячно перечисляет Учреждению аванс на оплатумедицинских услуг, оказанных работающему населению, в размере не более70% от стоимости медицинских услуг, оказанных в предыдущем месяце.Оплата производится путем безналичного перечисления денежных средств срасчетного счета Страховщика на текущий счет Учреждения. При этомперечисление денежных средств, направляемых в рамках финансированияТерриториальной программы государственных гарантий оказаниямедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюмедицинским учреждениям, должно производиться на открытый медицинскимучреждением в банках балансовый счет N 40404 с признаком "03" в 15-16разрядах номера лицевого счета (совместная телеграмма ФОМС от24.01.2001 N 476/50-1, Минфина России от 29.01.2001 N 11Н, БанкаРоссии от 29.01.2001 N 912-У, Министерства РФ по налогам и сборам от29.01.2001 N АС-6-с7/87). Окончательный расчет за текущий месяцСтраховщик осуществляет с Учреждением на основании счета ф.868-а наоплату медицинских услуг за текущий месяц за минусом перечисленногоранее аванса и реестров оказанных медицинских услуг (количествослучаев госпитализации, фактически проведенных койко/дней, посещений,услуг) за отчетный месяц. Остаток денежных средств, сложившийся порасчетам Страховщика с Учреждением по обязательному медицинскомустрахованию работающего населения, является переходящим на началоследующего месяца, и использование его должно подтверждаться реестрамиоказанных медицинских услуг будущего отчетного периода. 4.3. При оплате лечебно-профилактической помощи, оказываемойУчреждением застрахованным по договорам обязательного медицинскогострахования неработающих граждан, Страховщик несет ответственность впределах средств, поступающих на указанные цели от территориальногофонда ОМС. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанныенеработающему населению, путем перечисления денежных средств платежнымпоручением на соответствующий счет Учреждения (совместная телеграммаФОМС от 24.01.2001 N 476/50-1, Минфина России от 29.01.2001 N 11Н,Банка России от 29.01.2001 N 912-У, Министерства РФ по налогам исборам от 29.01.2001 N АС-6-с7/87). Денежные средства перечисляются втечение 2 банковских дней после получения от Фонда денежных средств наоплату медицинских услуг неработающему населению. Окончательный расчетза текущий месяц Страховщик осуществляет с Учреждением на основаниипредоставляемого Учреждением счета ф.868-а на оплату медицинских услугнеработающему населению за текущий месяц и реестров оказанныхмедицинских услуг за тот же период. В случае, если после производстваокончательного расчета за отчетный месяц у Учреждения остался остатокнеизрасходованных денежных средств, он является переходящим на началобудущего отчетного месяца, и использование его должно подтверждатьсяреестрами оказанных медицинских услуг будущего отчетного периода. 4.4. Зачет оплаты медицинских услуг, оказанных работающемунаселению в счет оплаты медицинских услуг, оказанных неработающемунаселению, и наоборот, не допускается. (Раздел в редакции Постановления Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) 5. КОНТРОЛЬ 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора наосновании порядка оценки качества медицинской помощи, предусмотренноготерриториальными Правилами обязательного медицинского страхования. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, но не реже одного раза в квартал. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы, подписываемым представителямиСтраховщика и Учреждения. 5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе в10-дневный срок представить Страховщику протокол разногласий по актуэкспертизы. После этого Страховщик в 10-дневный срок уведомляетУчреждение о согласии или несогласии с протоколом разногласий. Вслучае сохранения несогласия Учреждение в 20-дневный срок можетобратиться в орган управления здравоохранением для проведениянезависимой экспертизы. 5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением настоящего договора. 6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренныхнастоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере0,07 процента от суммы оказанных медицинских услуг за каждый деньпросрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполненияосновного платежа. 6.2. За нарушение сроков уплаты авансового платежа,предусмотренного п. 4.2 настоящего договора, а также в случае задержкиперечисления средств, поступивших из территориального фонда ОМС наоплату лечебно-профилактической помощи неработающему населению (абзац2, п. 4.1). Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,07процента от суммы аванса за каждый день просрочки. 6.3. За нарушение п.2.4 настоящего договора Страховщик уплачиваетУчреждению штраф в размере _____ минимальных заработных плат,установленных законодательно на момент нарушения, за каждый деньпросрочки. 6.4. За несвоевременное представление сведений о застрахованныхпо п.3.1 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф вразмере ____ минимальных зарплат, установленных законодательно намомент просрочки. 6.5. За нарушения обязательств в отношении объемов, сроков икачества медицинской помощи, а также допущенные завышения стоимостилечения на Учреждение налагаются штрафные санкции, предусмотренныеПравилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханскойобласти. 6.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по винеУчреждения или его работника. 6.7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведениябыли известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки. 6.8. В случае выявления Астраханским областным территориальнымфондом ОМС нецелевого использования средств обязательного медицинскогострахования медучреждением Страховщик по уведомлению Фонда производитудержание сумм, использованных не по назначению, из средств,направляемых ЛПУ для оплаты медицинских услуг. 7. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связис исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов и реквизитов. 8. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению сторон. 8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполненииодной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон онамерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомитьдруг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращениядоговора. 8.3. Учреждение вправе досрочно расторгнуть договор водностороннем порядке в случае систематической просрочки (более трехраз) оплаты медицинских услуг. При расторжении настоящего договораУчреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и орган управленияздравоохранением. 9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 9.1. Настоящий договор вступает в силу с _________ 200__ г. идействует до __________ 200__ г. 9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не менее чем за 10дней до его окончания. 10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одномудля каждой из сторон. 11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН Страховщик: Учреждение: ________________ ________________ ________________ ________________ подпись МП подпись МП Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 1. На территории Астраханской области предусматриваются следующиеспособы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинскихучреждениях, работающих в системе ОМС: - для стационарных учреждений - за случай госпитализации или поколичеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильномотделении стационара; - для амбулаторно-поликлинических отделений иамбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанныемедицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования,процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностями видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, -на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, - на дому) заслучай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара надому; - в стоматологических отделениях и стоматологических медицинскихучреждениях; - за оказанные медицинские услуги. 2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамкахТерриториальной программы ОМС, осуществляется по согласованным иутвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипныхЛПУ) с учетом категорий, присвоенных в установленном порядке. Тарифына медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениями всоответствии с утвержденными методиками расчета и нормативнымидокументами. 3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие иамбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ наоказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и впараклинических подразделениях (лечебная, диагностическая,оперативная, консультативная работа). 4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательногомедицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебныхучреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной формеN 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрамиоказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации,фактически проведенных к/дней, посещений и услуг). Реестры оказанныхмедицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию.Причем нумерация ведется с начала каждого нового года. 5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услугирегламентируются заключенным договором между медицинским учреждением истраховой медицинской организацией, а также фондом обязательногомедицинского страхования и страховой медицинской организацией. Приэтом средства за неработающее население, полученные Страховщиком изФонда, перечисляются в ЛПУ в установленные сроки в соответствии срекомендациями Фонда в пределах средств, перечисленных на указанныецели Страхователем. 6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам,постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а такжежителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховымикомпаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМСпри наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа,удостоверяющего личность. 7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителямАстраханской области за ее пределами производится непосредственноФондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями всоответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхования замедицинскую помощь в объеме базовой программы обязательногомедицинского страхования граждан Российской Федерации, оказаннуюгражданам Российской Федерации за пределами территории страхования",утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70. 8. Взаиморасчеты между субъектами-участниками системы ОМС (Фондоми СМО, СМО и ЛПУ, Фондом и ЛПУ) на территории Астраханской областипроизводятся в рамках заключенных договоров и в соответствии снастоящим Положением. 9. Страховые медицинские организации обязаны своевременнопредставлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движениизастрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисову застрахованных (в случаях их утраты и др.). В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ впериод действия договора СМО обязана оплатить счета за оказаниемедицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховоймедицинский полис данной СМО. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1.1. Согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги всистеме ОМС создается во исполнение ст. 24 Закона РФ "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации". 1.2. Комиссия создается в целях обеспечения единого методическогоподхода к решению вопросов ценообразования в системе ОМС граждан натерритории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов поценообразованию. 1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующимзаконодательством и нормативными актами Российской Федерации. 1.4. Комиссия создается сроком на 2 года в составе 9 человек. 1.5. В состав комиссии входят на паритетных началахзаинтересованные стороны, а именно представители: - департамента здравоохранения Администрации области; - областного фонда обязательного медицинского страхования; - ассоциации страховых медицинских организаций; - профессиональной медицинской ассоциации (ассоциации врачей); - финансового управления Администрации области; - областного комитета профсоюзов работников здравоохранения; - управления здравоохранения администрации г. Астрахани; - финансово-казначейского управления администрации г. Астрахани; - совета главных врачей. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений иорганизаций, входящих в состав комиссии, из числавысококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избираетсяиз числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов отобщего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фондаОМС. 1.6. Члены комиссии работают на общественных началах. 2. Основные задачи комиссии: - согласование методик расчета тарифов на медицинские услуги всистеме ОМС; - согласование способов оплаты медицинской помощи,предоставляемой населению на территории Астраханской области в рамкахТерриториальной программы ОМС; - определение в соответствии с действующими нормативнымидокументами перечня расходов медицинских учреждений (по наименованиями кодам ЭКР бюджетов РФ), включаемых в состав тарифов на медицинскиеуслуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетностивключения в состав тарифов дополнительных расходов по предложениюФонда, исходя из его финансовых возможностей; - согласование тарифов по результатам представления медицинскимиучреждениями расчетов цен на медицинские услуги; - согласование коэффициентов индексации к тарифам на медицинскихуслуги в системе ОМС; - методическое руководство деятельностью медицинских учрежденийпо вопросам ценообразования в рамках действующего законодательства; - рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию; - осуществление контроля за исполнением решений комиссии. 3. Регламент работы комиссии: 3.1. Заседание комиссии проводится по мере возникновениянеобходимости пересмотра тарифов, введения или изменения размеровкоэффициентов индексации к тарифам на медицинские услуги в системеОМС, для рассмотрения инициатив и предложений по вопросамценообразования. 3.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение неменее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено ввиде письменного соглашения или возражения в срок не позднее 5 дней смомента заседания комиссии. 3.3. Решение принимается открытым голосованием простымбольшинством от числа принявших участие в обсуждении членов комиссии. 3.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голоспредседательствующего является решающим. 3.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения,подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонамдля утверждения в 10-дневный срок. 3.6. Заседание комиссии оформляется протоколом. 3.7. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые населению врамках территориальной программы ОМС граждан Астраханской области, икоэффициенты индексации к ним утверждаются департаментомздравоохранения Администрации области и областным территориальнымфондом ОМС после принятия согласительной комиссией соответствующегорешения в десятидневный срок. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 29.04.2002 г. N 173) Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданскимкодексом Российской Федерации, Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан. Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан Российский Федерации" от 28.06.91,Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, а такжеприказом Министерства здравоохранения Российской Федерации" от24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинскойпомощи населению Российской Федерации" и другими нормативнымидокументами. Настоящее Положение устанавливает общие методические иорганизационные принципы оценки качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования на территории Астраханскойобласти для обеспечения права граждан на получение медицинской помощинадлежащего качества, а также эффективного целевого использованияфинансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда ОМС входит организация иосуществление в рамках заключенных договоров обязательногомедицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказаниямедицинской помощи застрахованным. Целью осуществления контроля является: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованнымгражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечениюнаселения Астраханской области бесплатной медицинской помощью иТерриториальной программе обязательного медицинского страхования; - эффективность и рациональность использования финансовых средствобязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий всоответствии со стандартами медицинской помощи и Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигаетсясистемой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения и департамент здравоохраненияАдминистрации области осуществляют внутриведомственную экспертизуоказываемой помощи населению области; - страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМСосуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощипредусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховыхмедицинских организаций, заключающиеся в частичном или полномневозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинскогоучреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации", устанавливающих материальнуюответственность страховщика перед застрахованным за невыполнениеусловий договора медицинского страхования в случае причинения ущербаздоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеетправо на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждениюо возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств вотношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются порезультатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощиосуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций итерриториального фонда обязательного медицинского страхования спривлечением к экспертизе, при необходимости, независимых экспертовлюбой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач всистеме ОМС используется единая методика оценки качества медицинскойпомощи, согласованная с департаментом здравоохранения Администрацииобласти. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми(предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактическойпомощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаевлетального исхода, расхождения диагнозов, несоответствияпредставляемой финансовой документации и др.). Сроки проведенияплановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями,а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются неменее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверокне может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложнойситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинскимучреждением не менее чем за один день до проведения проверки.Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой,статистической документации. Контроль осуществляется на основаниислучайной выборки или по фактической причине проверки медицинскогоучреждения. В случае необходимости может быть проведено очноеосвидетельствование больного в присутствии врача и заместителяруководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либозаведующего отделением) с назначением дополнительных методовобследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинскойорганизации и территориального фонда обязательного медицинскогострахования принимаются квалифицированные врачи лечебныхспециальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатораздравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку поэкспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделовявляются: - проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинскиеуслуги в соответствии с Территориальной программой обязательногомедицинского страхования (без ограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий иорганизаций, при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощив медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений поприменению мер экономического воздействия на медицинское учреждение порезультатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компаниейдля проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи,должны быть специалистами с высшим медицинским образованием,получившими подготовку по врачебной специальности, специальнуюподготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет,высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числаспециалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируетсясогласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатныхэкспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качествамедицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенцииза качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинскомучреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизыкачества медицинской помощи приведены в таблице 1. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинскойорганизации, территориального фонда обязательного медицинскогострахования составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в4 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителеммедицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, вкотором проводилась экспертиза, не 'вправе отказываться от подписи обознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается вмедицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскуюкомпанию, третий - в территориальный фонд обязательного медицинскогострахования, четвертый - в департамент здравоохранения Администрацииобласти. Данный акт служит основанием для определения размерауменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением. Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорныхобязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещениязатрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен бытьпредусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путемуменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета,выставляемого медицинским учреждением. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда обязательного медицинскогострахования осуществляется за счет средств на ведение дела этихорганизаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатовэкспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия намедицинское учреждение. Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных)ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества,предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинскихуслуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинскойпомощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией,которая формируется из представителей департамента здравоохраненияАдминистрации области, территориального фонда ОМС, ассоциации врачей,ассоциации страховых медицинских компаний. Претензии принимаются втечение одного месяца с момента выявления дефектов (нарушений) ирассматриваются комиссией в присутствии заинтересованных сторон. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные наосновании анализа проводимой экспертной деятельности, признаютсясоответствующими для подготовки и принятия административных,организационных и других решений. Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетовлечебно-профилактических учреждений по результатам экспертизы качествамедицинской помощи, используются следующим образом: 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятийи используется на устранение причин неудовлетворительного качествамедицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышениеквалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новыхтехнологий и т.д.). Не разрешается использовать эти средства на оплатутруда персонала медицинских учреждений; 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг; 20 процентов используется на оплату расходов по ведению деластраховой медицинской организации и, в первую очередь, на организациюи проведение экспертизы качества медицинской помощи. Фонд ОМС и органы управления здравоохранением обеспечиваютконтроль адресного и целевого назначения средств, направляемых наустранение причин некачественного оказания медицинских услуг". (Абзацы дополнены - Постановление Главы АдминистрацииАстраханской области от 29.04.2002 г. N 173) Таблица 1 ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ----T---------------------------------------------T------------------¬¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты¦¦ ¦ ¦ медуслуг *,(*) ¦L---+---------------------------------------------+------------------- 1 Ограничение доступности медицинских услуг недоплата: для пациентов: 1.1 Необоснованное взимание платы с застра- - на сумму затрат хованного или страхователя за пациента медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в том числе приобретение за их счет медикаментов при стационарном лечении. Принуждение пациента к предо- ставлению медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи. 1.2 Необоснованный отказ в направлении на - на размер 1-3 госпитализацию или консультацию, также миним. зарплат*** отказ в госпитализации или предоставлении застрахованному необходимых медуслуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией медицинского учреждения. 2. Нарушение условий оказания медицинской помощи: недоплата: 2.1 Госпитализация пациентов, лечение заболеваний, медицинские вмешательства , - на размер 1-5 амбулаторно-поликлинические посещения, миним. зарплат*** не предусмотренные лицензиями ЛПУ. 3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: недоплата: 3.1 Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи , в т.ч, - на размер 1-3 госпитализация без направления амбулаторно- миним. зарплат*** поликлинического учреждения (кроме неотлож- ных состояний). 3.2 Невыполнение или несвоевременное выполне- - в размере 50% ние необходимых пациенту диагностических стоимости и (или) лечебных мероприятий, не повлияв- посещения, 1-3 ших на состояние пациента - при условии миним. зарплат в лечения в отделении, профильном по стационаре диагнозу заболевания. 3.3 Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента: - невыполнение или несвоевременное выполне- - возмещение рас- ние необходимых пациенту диагностических ходов страховщика и (или) лечебных мероприятий; на лечение и про- - преждевременное прекращение проведения ведение реаби- лечебных мероприятий; литации по поводу - неверная трактовка результатов клинике- осложнения, а лабораторных исследований, оказавшая также недоплата реальное влияние на состояние пациента ЛПУ на сумму: и тем самым повлиявшая на: 3.3.1 - увеличение срока лечения более чем - 50% стоимости на 30% предусмотренного стандартами; медусл. 3.3.2 - инвалидизацию пациента; - 100% стоимости медусл. 3.3.3 - преждевременную смерть пациента; - 100% стоимости медусл. 3.3.4 - развитие нового патологического - 10-50% стоимости состояния у пациента. медусл. 4. Нанесение экономического ущерба страховщику: недоплата- 4.1 Включение в реестры неоказанных медицинских - на размер необос- услуг (в случае оплаты их страховщиком), нованно выплачен- ной суммы 4.2 Включение в реестр медицинской услуги, - на размер стои- которая выполнялась повторно в связи с мости медуслуги ненадлежащим выполнением первичной услуги. 4.3 Включение в реестр медицинских услуг, не - на размер стои- входящих в территориальную программу ОМС мости оплаченной услуги 4.4 Включение в реестр услуги, не соответствующей - на размер стои- виду предоставленной медицинской помощи мости оплаченной услуги 4.5 Необоснованная госпитализация пациента, - на размер стои- медицинская помощь которому могла быть мости случая оказана в полном объеме в амбулаторно- госпитализации поликлинических или стационарозамещающих условиях; 4.6 Госпитализация в непрофильное отделение - на размер излишне стационара, завышающая стоимость лечения, выплаченной суммы 4.7 Необоснованное назначение и проведение - в размере лечения, диагностических мероприятий. 50% стоимости медуслуги 5. Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы недоплата- 5.1 Отказ администрации медицинского учреждения - на размер 10 в проведении предусмотренной договором миним. зарплат экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицинской или финан- совой документации 5.2 Дефекты оформления медицинской документации, - в размере 5%, препятствующие проведению экспертизы объема стоимости и качества медицинской помощи. медуслуги 5.3 Дефекты оформления реестров, счетов - в размере 1 миним. зарплаты 5.4 Отказ администрации медицинского учреждения - в размере от подписи об ознакомлении с актом экспертизы 3 миним. зарплат 5.5 Отсутствие без уважительных причин - в размере стои- медицинской документации, подтверждающей мости медуслуг, факт оказания медицинских услуг, подлежащих экспертизе______________________________________________________________________ * - под медицинской услугой подразумевается : для стационаров -случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений -посещение территориальной поликлиники или медуслугаконсультативно-диагностической поликлиники; (*) - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации,определенной правительственными документами; *** - минимальный размер недоплаты предусматривается дляамбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - длястационаров. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области Форматы файлов, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области Общие положения 1. Структуры файлов представлены в формате Парадокс 3.5.Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются иобновляются отделом автоматизации ТФОМС. 2. Альтернативные .форматы представления данных: 2.1. DBASE IV с сохранением правил конвертации из форматаПарадокс 3.5; 2.2. Текстовый файл с заголовком полей в первой строке иразделителем полей вертикальная черта (| = ASCII 124). Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования Наименование файла FOND.DB.Таблица 1.----T--------------T-----T-------------------------T-------------¬¦N ¦ Наименование ¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦¦П/п¦ поля ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Серия полиса ¦ ^ ¦¦1 ¦ S_POLIS ¦ A10 ¦ медицинского ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Номер полиса ¦ ^ ¦¦2 ¦ N_POLIS ¦ A10 ¦ медицинского ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦3 ¦ DATAP ¦ D ¦ Дата выдачи полиса ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦4 ¦ DATAPE ¦ D ¦ Дата окончания действия ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦5 ¦ PASPORT_S ¦ A10 ¦ Серия паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦6 ¦ PASPORT_N ¦ A10 ¦ Номер паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦7 ¦ DPASPORT ¦ D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Серия свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦8 ¦ SV ¦ A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=1.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦9 ¦ NV ¦ A10 ¦ Номер свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=l.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ Заполняется ¦¦10 ¦ DBIRTH ¦ D ¦ свидетельства о рождении¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=1.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦11 ¦ F ¦ A30 ¦ Фамилия ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦12 ¦ I ¦ A15 ¦ Имя ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦13 ¦ O ¦ A18 ¦ Отчество ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦14 ¦ DATAR ¦ D ¦ Дата рождения ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦15 ¦ POL ¦ A1 ¦ Пол ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦16 ¦ SOATO ¦ A20 ¦ Код территории по СОАТО ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SOATO.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦17 ¦ SSITY ¦ A12 ¦ Почтовый индекс ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦18 ¦ COUNTRY ¦ A20 ¦ Страна ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦19 ¦ PROVINCE ¦ A40 ¦ Область ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦20 ¦ SITY ¦ A40 ¦ Название населенного ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ пункта ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦21 ¦ RAYON ¦ A10 ¦ Название района ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ проживания ¦ RAYON.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦22 ¦ STREET_T ¦ A10 ¦ ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦23 ¦ STREET ¦ A40 ¦ Улица ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦24 ¦ HOUSE ¦ A10 ¦ Дом ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦25 ¦ SECTION ¦ A10 ¦ Корпус ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦26 ¦ APARTMENT ¦ A10 ¦ Квартира ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦27 ¦ TYPS ¦ A10 ¦ Тип страхования ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦28 ¦ SK ¦ A2 ¦ Страховая медицинская ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦ ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦29 ¦ NAZV_PRE ¦ A75 ¦ Страхователь (название ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ предприятия и др.) ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Номер регистрации ¦ ^ Справочниꦦ30 ¦ RNUMBER ¦ A10 ¦ страхователя в фонде ¦ ORG.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦31 ¦ DOG_N ¦ A10 ¦ Номер договора ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦32 ¦ DOG_D ¦ D ¦ Дата начала действия ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦33 ¦ DOG_E ¦ D ¦ Дата прекращения ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ действия договора ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Уникальный ¦* Заполняется¦¦34 ¦ RZ ¦ A20 ¦ идентификатор ¦по запросу в ¦¦ ¦ ¦ ¦ застрахованного ¦ТФОМС ¦¦ ¦ ¦ ¦ человека (приказ N 67 от¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ 15.08.2000 г) ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦35 ¦ WHEND ¦ D ¦ Дата последнего ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ изменения записи ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦36 ¦ WHENT ¦ A8 ¦ Время последнего ¦ ^ Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ изменения записи ¦ "чч:мм:сс" ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Операция с записью с ¦ ^ Справочниꦦ37 ¦ WHAT ¦ A2 ¦ момента последнего ¦ WHAT.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ представления сведений ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦38 ¦ SGROUP ¦ A2 ¦ Социальная группа ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Закрепленное ¦ ^ Справочниꦦ39 ¦ LPU ¦ A6 ¦ амбулаторно- ¦ LPU.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиническое ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦ ¦L---+--------------+-----+-------------------------+-------------- - ^ поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB.Таблица 2.----T--------------T-----T-------------------------T-------------¬¦N ¦Наименование ¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦¦п/п¦поля ¦поля ¦ ¦заполнению ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦ Серия полиса ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ медицинского страхования¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦ Номер полиса ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ медицинского страхования¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦3 ¦DATAP ¦D ¦ Дата выдачи полиса ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦4 ¦DATAPE ¦D ¦ Дата окончания действия ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦5 ¦PASPORT_S ¦A10 ¦ Серия паспорта ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦6 ¦PASPORT_N ¦A10 ¦ Номер паспорта ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦7 ¦DPASPORT ¦D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Серия свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦8 ¦SV ¦A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=1.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Номер свидетельства о ¦ Заполняется ¦¦9 ¦NV ¦A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=l.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦ Дата выдачи ¦ Заполняется ¦¦ ¦ ¦ ¦ свидетельства о рождении¦ при DATAR ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >=1.1.1986 ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦11 ¦F ¦A30 ¦ Фамилия ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦12 ¦I ¦A15 ¦ Имя ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦13 ¦O ¦A18 ¦ Отчество ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦14 ¦DATAR ¦D ¦ Дата рождения ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦15 ¦POL ¦A1 ¦ Пол ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦ Код территории по СОАТО ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SOATO.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦ Почтовый индекс ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦ Страна ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦ Область ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦20 ¦SITY ¦A40 ¦ Название населенного ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ пункта ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦ Название района ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ проживания ¦ RAYON.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET T.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦23 ¦STREET ¦A40 ¦ Улица ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦24 ¦HOUSE ¦A10 ¦ Дом ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦ Корпус ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦ Квартира ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦ Тип страхования ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦28 ¦SK ¦A2 ¦ Страховая медицинская ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦29 ¦NAZV_PRE ¦A75 ¦ Страхователь(название ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ предприятия и др.) ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Номер регистрации ¦ ^ Справочниꦦ30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦ страхователя в фонде ОМС¦ ORG.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦31 ¦DOG_N ¦A10 ¦ Номер договора ¦ - ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦32 ¦DOG_D ¦D ¦ Дата начала действия ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦33 ¦DOG_E ¦D ¦ Дата прекращения ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ действия договора ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Уникальный ¦* Заполняется¦¦ ¦ ¦ ¦ идентификатор ¦с полиса ¦¦34 ¦RZ ¦A20 ¦ застрахованного ¦обязательног ¦ ¦ ¦ человека( приказ N 67 от¦медицинского ¦¦ ¦ ¦ ¦ 15.08.2000 г) ¦страхования ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦35 ¦WHEND ¦D ¦ Дата последнего ¦ ^ Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ изменения записи ¦ "дд.мм.гггг"¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦ Время последнего ¦ ^ Формат ¦¦ ¦ ¦ ¦ изменения записи ¦ "чч:мм:сс" ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Операция с записью с ¦ ^ Справочниꦦ37 ¦WHAT ¦A2 ¦ момента последнего ¦ WHAT.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ представления сведений ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦ Социальная группа ¦ ^ Справочниꦦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ Закрепленное ¦ ^ Справочниꦦ39 ¦LPU ¦A6 ¦ амбулаторно- ¦ LPU.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиническое ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦ ¦L---+--------------+-----+-------------------------+-------------- - ^ поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - - поле не заполняется Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DBТаблица 3.----T--------------T-----T-------------------------T--------------¬¦ N ¦ Наименование ¦Тип ¦ ¦ Требования к ¦¦П/п¦ поля ¦поля ¦ Описание ¦ заполнению ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 1 ¦ KOD_LPU ¦A6 ¦ Код ЛПУ ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ LPU.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 2 ¦ VID_LPU ¦A2 ¦ Вид ЛПУ ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ VID_LPU.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 3 ¦ TIP_STRAH ¦A2 ¦ Тип страхования ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 4 ¦ S_POLIS ¦A10 ¦ Серия полиса ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 5 ¦ N_POLIS ¦A10 ¦ Номер полиса ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 6 ¦ FAM ¦A30 ¦ Фамилия ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 7 ¦ IM ¦A15 ¦ Имя ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 8 ¦ OTH ¦A18 ¦ Отчество ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 9 ¦ DATA_ROGD ¦D ¦ Дата рождения ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 10¦ SEX ¦A1 ¦ Пол ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 11¦ REG_NUM ¦A10 ¦ Регистрационный номер ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ предприятия ¦ ORG.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 12¦ M_RABOT ¦A25 ¦ Наименование ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ предприятия ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 13¦ RAION ¦A3 ¦ Район ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ RAYON.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 14¦ PUNCT ¦A25 ¦ Населенный пункт ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ^ Справочник ¦¦ 15¦ STREET_T ¦A10 ¦ ¦ STREET_T.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 16¦ STREET ¦A40 ¦ Улица ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 17¦ HOUSE ¦A10 ¦ Дом ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 18¦ SECTION ¦A10 ¦ Корпус ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 19¦ APARTMENT ¦A10 ¦ Квартира ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 20¦ KOD_COMPAN ¦A2 ¦ Страховая медицинская ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Услуга, оказанная ¦ ^ ¦¦ ¦ ¦ ¦ застрахованному. ¦ Справочники ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TARIF.DB (пo ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ л. услуги), ¦¦ 21¦ USLUGA ¦A6 ¦ ¦ KLINIKA.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (стационар), ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ POLICL1.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (пол. ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Посещения) ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Международная ¦ ^ Справочник ¦¦ 22¦ MKB9 ¦A8 ¦ классификация болезней ¦ MKB10P.DB ¦¦ ¦ ¦ ¦ 10 пересмотра. ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Дата поступления - для ¦ ^ ¦¦ 23¦ DAT_POSTUP ¦D ¦ стационара, дата обраще-¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ния - для поликлиники. ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 24¦ PEREVOD ¦D ¦ Перевод из одного ¦ ^ # ¦¦ ¦ ¦ ¦ стационар в другой ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Дата выписки - для ¦ ^ ¦¦ 25¦ DATA_WIPIS ¦D ¦ стационара,дата обраще- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ния - для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники. ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Количество койко-дней - ¦ ^ ¦¦ 26¦ KOL_DNEY ¦N ¦ для стационара, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ количество услуг- для ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники. ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 27¦ ISHOD ¦A2 ¦ Исход ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ISHOD.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 28¦ POVTOR_GOS ¦A1 ¦ Первичный, повторный ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 29¦ CENA_SLUCH ¦N ¦ Цена ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 30¦ DATA_SCHET ¦D ¦ Дата счета ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 31¦ NOM_SCHET ¦A10 ¦ Номер счета ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 32¦ KOD_SPEC ¦A6 ¦ Код специалиста ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Номер истории болезни - ¦ ^ ¦¦ 33¦ N_IST_BOL ¦A6 ¦ для стационара, номер ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторной карты - для¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ 34¦ TIME ¦A8 ¦ Время ¦ * ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Код направившего ЛПУ ¦ ^ # ¦¦ 35¦ HD ¦A6 ¦ ¦ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ LPU.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Подразделение ¦ ^ # ¦¦ 36¦ FRM ¦A2 ¦ направившего ЛПУ ¦ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ FRM.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ Вид направления ¦ ^ # ¦¦ 37¦ AS ¦A2 ¦ ¦ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ AS.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ RZ ¦ Заполняется с¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахован- ¦¦ 38¦ RZ ¦A20 ¦ ¦ ного. В слу- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чае отсутст- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вия номера ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поле должно ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ быть пустым. ¦L---+--------------+-----+-------------------------+--------------- - ^ поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - # поля заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области 1. Наименование файла FOREIGN.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательногомедицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4и с 5 по 13 позиции.Таблица 4.----T--------------T-----T-------------------------T--------------¬¦N ¦Наименование ¦Тип ¦Описание ¦ Требования к ¦¦п/п¦поля ¦поля ¦ ¦ заполнению ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦Номер истории болезни ¦ ^ ¦¦1 ¦N_IST_BOL ¦А6 ¦или амбулаторной карты ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦(связь с полем N_IST_BOL ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦в таблице fond.db) ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦Наименование страховой ¦ ^ ¦¦2 ¦ SMO ¦А75 ¦медицинской организации ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦3 ¦OBLSMO ¦A25 ¦Область (нахождение ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦СМО) ¦ KODTER.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦4 ¦GORSMO ¦A25 ¦Город (нахождение СМО) ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦5 ¦S ¦A10 ¦Серия паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦6 ¦N ¦A10 ¦Номер паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦7 ¦DATASN ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦8 ¦COUNTRY ¦A25 ¦Страна проживания ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦9 ¦OBLCOUN ¦A25 ¦Субъект Федерации ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦10 ¦GORCOUN ¦A25 ¦Населенный пункт ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦12 ¦RCOUN ¦A25 ¦Район проживания ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦13 ¦SCOUN ¦A25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦ ^ ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦14 ¦CASUS ¦A25 ¦Особый случай ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦15 ¦DOCUM ¦A1 ¦Документы, ¦ ^ Справочник ¦¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющие личность ¦ DOCUM.DB ¦+---+--------------+-----+-------------------------+--------------+¦16 ¦F ¦A30 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ & ¦+---+--------------+-----+законного представителя +--------------+¦17 ¦I ¦A15 ¦для пациента"ребенок" ¦ & ¦+---+--------------+-----+при отсутствии полиса +--------------+¦18 ¦O ¦A18 ¦медицинского страхования ¦ & ¦L---+--------------+-----+-------------------------+--------------- - ^ поля, обязательные к заполнению - & поля заполняются для пациента "ребенок" при отсутствии полисамедицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ Intranet УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. 1.1 Почтовый сервер позволяет использовать электронную почту дляведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинскогострахования. 1.2 Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочнуюинформацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узленеобходима заявка на имя исполнительного директора Астраханскогообластного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электроннуюпочту регионального Intranet узла осуществляется при использованиипредварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационногообмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточнымидля обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработкеэлектронных документов сторонами, участвующими в обмене электроннымидокументами.