Постановление Администрации Астраханской области от 12.07.2004 № 10/117
О внесении изменений и дополнений в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12
Утратилo силу - Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 г. N 1/34 АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 12.07.2004 N 10/117О внесении изменений идополнений в постановлениеАдминистрации Астраханскойобласти от 27.01.2004 N 3/12 В целях урегулирования отношений в системе обязательногомедицинского страхованияАдминистрация Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Внести изменения и дополнения в приложение 6 "Порядокпредставления и приема информации от страховых медицинскихорганизаций" к Правилам обязательного медицинского страхованиянаселения на территории Астраханской области, утвержденнымпостановлением Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N3/12, изложив его в новой редакции согласно приложению. 2. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средствмассовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликоватьнастоящее постановление в средствах массовой информации. 3. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.Губернатор Астраханской А.П. Гужвин Приложение к постановлению Администрации Астраханской области от 12.07.2004 N 10/117 Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИИ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской областиформируются, ведутся и обновляются Страховщиками на основании списковзастрахованных, представляемых страхователями по каждому городу(району), отдельным юридическим лицам в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и действующей территориальной программой государственныхгарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованномпо обязательному медицинскому страхованию населении, формируемыхСтраховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число,месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортныеданные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) итерритория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованныхжителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состояниюна 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации озастрахованных, используемой для создания общей базы данных поАстраханской области, устанавливается единый формат данных озастрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательногомедицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемыхСтраховщиками на магнитных носителях в соответствии со спискамизастрахованных (пункт 1 настоящего порядка). В электронные списки невключаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договорыстрахования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностьюсведений о застрахованных по ОМС, представляемых Страховщиками сиспользованием информации, полученной из органов МНС России,Астраханского областного комитета государственной статистики,управления записи актов гражданского состояния Астраханской области,государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда РоссийскойФедерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВДАстраханской области. При недостоверном представлении информации озастрахованных Страховщик несет ответственность, предусмотреннуюдоговором Фонда со Страховщиком. 4. Контроль представленной Страховщиком информации озастрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фондапосле оформления протоколом (приложение N 1) передачи в Фонд базыданных застрахованного контингента от Страховщика производится (поданным, представленным каждым Страховщиком в отдельности) выявлениеошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетнымиданными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которыхстрахование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договорастрахования с предприятием по истечении 2 - месячного срока).Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждогомесяца соответствующим актом (приложение N 2). Список лиц, страхованиекоторых не подтверждено, передается Страховщику для согласования иустранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидациюэлектронных списков Страховщиков в единую базу данных застрахованныхАстраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. Базаданных застрахованных - это совокупность электронных списковзастрахованных, представленных Страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверкиэлектронных списков и согласно акту, подписанному представителямиСтраховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численностьзастрахованных для финансирования Страховщика по дифференцированномуполовозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию вэкономический отдел. Основанием для финансирования Страховщика подифференцированному половозрастному подушевому нормативу являютсяэлектронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированнуюпроверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно вданном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших,уволенных, сменивших место жительства и др., что подтвержденорезультатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация остраховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи оналичии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двуми более застрахованным. Дублирование информации устанавливается поидентичности в базе данных фамилии, имени, отчества застрахованного,даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1 Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу"двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего даетзаключение о действии договора (договоров) и застрахованномконтингенте. 4.2.2.Разрешение спорных ситуаций производится в определяемыйзаинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующегомесяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более Страховщиками договора наобязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление Страховщиком договора на обязательное медицинскоестрахование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронныхсписков производится до 23 числа каждого месяца. По результатамавтоматизированной обработки составляется акт, который подписываетсясторонами (приложение N 3). При проведении проверок Страховщика в сроки, установленныедоговорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствияэлектронных списков исходным данным, представленным Страхователями.Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им издругих организаций (управление Министерства Российской Федерации поналогам и сборам по Астраханской области, управление записи актовгражданского состояния Астраханской области, департамент федеральнойгосударственной службы занятости населения по Астраханской области.Астраханский областной комитет государственной статистики,паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханскойобласти, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМСустанавливается следующий порядок взаимного информированияСтраховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица вэлектронные списки: в случае, если у застрахованного лица имеется наруках полис, выданный предыдущим Страховщиком, при страховании новымСтраховщиком данный полис изымается и передается предыдущемуСтраховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверкиформирует перечень спорных ситуаций и представляет Страховщикаминформацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записяхиз представленных реестров в данном месяце. Окончательные результатыпроверки базы данных, произведенные согласно настоящему порядку,доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3 - дневный срок с моментаподписания акта уведомлением (приложение N 4). В обоснование уведомления по результатам обработки Страховщикупредставляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не смогли бытьзагружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являютсядвойниками с застрахованными другими Страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данныхконкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих начисленность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение N 5). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатампроверки базы данных, используется для определения финансированияСтраховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированнымиполовозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировкифинансирования в соответствии с изданными нормативными актамиАстраханской области на очередной финансовый год до 25 числафинансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базепротокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использоватьэлектронную почту для ведения деловой переписки между субъектамиобязательного медицинского страхования. Региональный Web-серверобеспечивает использование справочной информации. Передача файловпериодической отчетности через электронную почту региональногоIntranet-узла осуществляется при использовании предварительногошифрования. Методы шифрования с каждым участникомтелекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны бытьпризнаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме,передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими вобмене электронными документами. Приложение N 1 к Порядку Протокол передачи базы данных застрахованного контингента медицинскойстраховой компании __________________ в Астраханский фонд ОМС Принято для проведения проверки : -------------------T------------T--------------¬ ¦ Имя файла ¦Размер файла¦Кол-во записей¦ ¦ ¦ ¦ в файле ¦ +------------------+------------+--------------+ +------------------+------------+--------------+ +------------------+------------+--------------+ +------------------+------------+--------------+ ¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ L------------------+------------+--------------- Подпись Ф.И.О.Начальник отдела фонда ОМС _________ ( )Специалист отдела __________( )Представитель страховоймедицинской организации __________( )Дата: Приложение N 2 к Порядку АКТ"_"_________200_г. Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фондаобязательного медицинского страхования, действующий на основанииприказа N________ от __________территориального фонда обязательногомедицинского страхования, и представитель Страховщика__________________, действующий на основании доверенности N_____ от_____, составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Представлено ____ записей в электронных списках застрахованныхпо состоянию на "__" ________200_г. 2. Выявлено: ______________________ - уволенных; ______________________ - умерших; ______________________ - выбывших; ______________________ - других категорий. 3. Принято _____________ записей.Начальник отдела Представитель Страховщикафонда ОМС_____________ _______________________ (наименование СМО)______________________ ______________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.)______________________ _____________________ (подпись) (подпись)Один экземпляр акта получил: _________________________________________ (Подпись представителя Страховщика) Приложение N 3 к Порядку АКТ приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "___" _______2004 г. Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительногодиректора (Ф.И.О.) _______________, действующего на основанииПоложения о территориальном фонде обязательного медицинскогострахования, утвержденного постановлением Государственной ДумыАстраханской области от 24.10.2002 N 340/12, и представительСтраховщика (Ф.И.О.)____________________ , действующий на основаниидоверенности N от_______ 200_ г., составили настоящий акт онижеследующем. Согласно договору АОТФОМС и СМО от_____N "_"_____2004 произведена выверка сведений о застрахованных на"_"____2004 г. 1. Работающее население. При проверке представленной базы намагнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базузастрахованных (пофамильно) составляет ______ человек. В представленном реестре по предприятиям количествозастрахованных составляет _____ человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записейв базе данных, предусмотренным приложениями N 1,2 к договору офинансировании, -__чел. (возраст менее 15 лет - __чел.; повторные - __; нет N полиса - ____чел; другие некорректные данные __ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложенияN 2 к договору о финансировании ОМС принято _________ записей изпофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестрапредприятий установлено, что общая численность застрахованных напредприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумякомпаниями, составляет _______ человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованныхлиц после проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию ____ человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленногосписочного состава застрахованного населения из числа неработающих(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет _______человек. После проведенной проверки подлежат финансированию пообязательному медицинскому страхованию ______ человек неработающегонаселения (перечислить территории). Исполнительный директор АОТФОМС _____________ Директор страховой медицинской организации _____________ Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили: Начальник отдела информационного обеспечения ____________ Начальник отдела организации ОМС ____________ Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам ____________ Один экземпляр акта получил: _____________________________________________ (подпись представителя Страховщика) Приложение N 4 к Порядку Руководителю СМО Астраханский областной фонд обязательного медицинскогострахования доводит до Вашего сведения, что по результатам обработкисписков застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на1___200_г., достоверно подтверждена информация о застрахованных: - по территории __________________-_____ чел., - по территории _________________ -_____ чел., - по территории _________________ -_____ чел. Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получитьв фонде ОМС. Исполнительный директор Приложение N 5 к Порядку----T------------------------------------------------T-----T--------¬¦ ¦Наименование ошибки ¦ гр. ¦ Кол-во ¦¦п/п¦ ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦1 ¦Код страховой мед.организации отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦14 ¦Код территории, на которой расположено предпри- ¦ * ¦ ¦¦ ¦ятие, отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦15 ¦Код предприятия, на котором работает застрахо- ¦ ¦ ¦¦ ¦ванный, отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦19 ¦Код страховой компании не соответствует значе- ¦ * ¦ ¦¦ ¦нию в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует зна-¦ ¦ ¦¦ ¦чению в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или невер- ¦ * ¦ ¦¦ ¦ный формат даты рождения ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или невер- ¦ ¦ ¦¦ ¦ный формат даты выдачи полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или невер- ¦ ¦ ¦¦ ¦ный формат даты изъятия полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или невер- ¦ ¦ ¦¦ ¦ный формат даты последнего изменения данных ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦27 ¦Код территории проживания не соответствует зна- ¦ * ¦ ¦¦ ¦чению в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению в ¦ ¦ ¦¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует значе- ¦ ¦ ¦¦ ¦нию в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦30 ¦Вид документа не соответствует значению в спра- ¦ ¦ ¦¦ ¦вочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует значению ¦ ¦ ¦¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает с ре-¦ ¦ ¦¦ ¦альным значением или не найден в справочнике ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦43 ¦В основной БД найдена другая запись с таким же ¦ * ¦ ¦¦ ¦номером и серией полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦44 ¦В информации СМО найдены записи с таким же ¦ * ¦ ¦¦ ¦номером и серией полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой страхо- ¦ * ¦ ¦¦ ¦вой компании ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного обнаружен-¦ * ¦ ¦¦ ¦другой полис ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦ * ¦ ¦¦ ¦несколько раз ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ * ¦ ¦¦ ¦компании ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦ * ¦ ¦¦ ¦несколько раз (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ ¦ ¦¦ ¦компаний (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или невер- ¦ ¦ ¦¦ ¦ный формат даты окончания действия полиса ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦52 ¦Недостоверные данные о Страховщике ¦ * ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦+---+------------------------------------------------+-----+--------+¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦L---+------------------------------------------------+-----+--------- * - ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемое врасчетах.